Pengobatan endoskopi tumor submukosa pada saluran pencernaan: 3 poin utama dirangkum dalam satu artikel

Tumor submukosa (SMT) saluran cerna merupakan lesi peninggian yang berasal dari mukosa muskularis, submukosa, atau muskularis propria, dan dapat juga berupa lesi ekstraluminal.Dengan berkembangnya teknologi kedokteran, pilihan pengobatan bedah tradisional secara bertahap memasuki era pengobatan invasif minimal, seperti lbedah aparoskopi dan bedah robotik.Namun, dalam praktik klinis, ditemukan bahwa "operasi" tidak cocok untuk semua pasien.Dalam beberapa tahun terakhir, pentingnya pengobatan endoskopi secara bertahap mendapat perhatian.Versi terbaru dari konsensus ahli Tiongkok mengenai diagnosis endoskopi dan pengobatan SMT telah dirilis.Artikel ini akan mempelajari secara singkat pengetahuan yang relevan.

1.Karakter epidemi SMTkarakteristik

(1) Kejadian SMT tidak merata di berbagai bagian saluran pencernaan, dan lambung adalah tempat paling umum terjadinya SMT.

Angka kejadiannya bermacam-macamBagian saluran pencernaannya tidak rata, dengan saluran pencernaan bagian atas lebih umum.Dari jumlah tersebut, 2/3nya terjadi di lambung, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan usus besar.

(2) Histopatologil Jenis SMT bersifat kompleks, namun sebagian besar SMT merupakan lesi jinak, dan hanya sedikit yang bersifat ganas.

A.SMT termasuk nolesi n-neoplastik seperti jaringan pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B.Di antara lesi neoplastiks, leiomioma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumor sel granulosa, schwannoma, dan tumor glomus sebagian besar bersifat jinak, dan kurang dari 15% dapat muncul sebagai jaringan Pelajari kejahatan.

C.Stroma gastrointestinall tumor (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) pada SMT merupakan tumor dengan potensi keganasan tertentu, namun hal ini tergantung pada ukuran, lokasi dan jenisnya.

D.Lokasi SMT saling berkaitandengan klasifikasi patologis: a.Leiomioma adalah jenis SMT patologis yang umum di esofagus, terhitung 60% hingga 80% dari SMT esofagus, dan lebih mungkin terjadi di segmen tengah dan bawah esofagus;b.Jenis patologis SMT lambung relatif kompleks, dengan GIST, leiomyoma dan pankreas ektopik menjadi yang paling umum.Di antara SMT lambung, GIST paling sering ditemukan di fundus dan badan lambung, leiomioma biasanya terletak di kardia dan tubuh bagian atas, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik adalah yang paling umum.Lipoma lebih sering terjadi pada antrum lambung;C.Lipoma dan kista lebih sering terjadi pada bagian duodenum yang turun dan bulat;D.Pada SMT saluran cerna bagian bawah, lipoma dominan di usus besar, sedangkan NET dominan di rektum.

(3) Gunakan CT dan MRI untuk menilai, mengobati, dan mengevaluasi tumor.Untuk SMT yang diduga berpotensi ganas atau mempunyai tumor berukuran besar (panjangdiameter > 2 cm), CT dan MRI direkomendasikan.

Metode pencitraan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT.Mereka dapat secara langsung menampilkan lokasi terjadinya tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, ada tidaknya lobulasi, kepadatan, homogenitas, derajat peningkatan, dan kontur batas, dll., dan dapat mengetahui apakah dan derajat ketebalannya.kerusakan dinding gastrointestinal. Lebih penting lagi, pemeriksaan pencitraan ini dapat mendeteksi apakah ada invasi pada struktur lesi yang berdekatan dan apakah ada metastasis di sekitar peritoneum, kelenjar getah bening, dan organ lain.Mereka adalah metode utama untuk penilaian klinis, pengobatan dan penilaian prognosis tumor.

(4) Pengambilan sampel jaringan tidak dilakukan secara recodianjurkan untuk SMT jinak yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang diduga ganas atau ketika endoskopi konvensional dikombinasikan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau ganas, dapat digunakan aspirasi/biopsi jarum halus dengan panduan EUS (ultrasonografi endoskopi dengan panduan halus).aspirasi/biopsi jarum, EUS-FNA/FNB), biopsi sayatan mukosa (biopsi berbantuan mucosalincision, MIAB), dll. melakukan pengambilan sampel biopsi untuk evaluasi patologis pra operasi.Mengingat keterbatasan EUS-FNA dan dampak selanjutnya terhadap reseksi endoskopi, bagi mereka yang memenuhi syarat untuk operasi endoskopi, dengan alasan untuk memastikan bahwa tumor dapat direseksi sepenuhnya, unit dengan teknologi perawatan endoskopi yang matang dapat dirawat oleh orang yang berpengalaman. Ahli endoskopi melakukan reseksi endoskopi secara langsung tanpa memperoleh diagnosis patologi sebelum operasi.

Setiap metode untuk memperoleh spesimen patologis sebelum pembedahan bersifat invasif dan akan merusak mukosa atau menyebabkan adhesi pada jaringan submukosa, sehingga meningkatkan kesulitan pembedahan dan kemungkinan meningkatkan risiko perdarahan, kinerjanya.ransum, dan penyebaran tumor.Oleh karena itu, biopsi pra operasi tidak diperlukan.Diperlukan, terutama untuk SMT yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik, tidak diperlukan pengambilan sampel jaringan.

2. Perawatan endoskopi SMTnt

(1) Prinsip pengobatan

Lesi yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening atau risiko metastasis kelenjar getah bening yang sangat rendah, dapat direseksi lengkap menggunakan teknik endoskopi, dan memiliki risiko sisa dan kekambuhan yang rendah cocok untuk reseksi endoskopi jika diperlukan pengobatan.Pengangkatan tumor secara menyeluruh meminimalkan sisa tumor dan risiko kekambuhan.ItuPrinsip pengobatan bebas tumor harus diikuti selama reseksi endoskopi, dan integritas kapsul tumor harus dipastikan selama reseksi.

(2) Indikasi

i.Tumor berpotensi ganas yang dicurigai berdasarkan pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi dengan biopsi patologi, terutama yang diduga GIST dengan penilaian pra operasi dengan panjang tumor ≤2cm dan risiko kekambuhan dan metastasis yang rendah, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, dapat direseksi secara endoskopi;untuk tumor dengan diameter panjang Untuk dugaan GIST risiko rendah >2 cm, jika kelenjar getah bening atau metastasis jauh tidak dimasukkan dalam evaluasi pra operasi, dengan alasan untuk memastikan bahwa tumor dapat direseksi sepenuhnya, pembedahan endoskopi dapat dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman di unit dengan teknologi perawatan endoskopi yang matang.reseksi.

ii.Gejala (misalnya perdarahan, obstruksi) SMT.

iii.Pasien yang tumornya diduga jinak berdasarkan pemeriksaan pra operasi atau dipastikan patologinya, tetapi tidak dapat ditindaklanjuti secara teratur atau yang tumornya membesar dalam waktu singkat selama masa tindak lanjut dan memiliki keinginan yang kuate untuk perawatan endoskopi.

(3) Kontraindikasi

Saya.Identifikasi lesi yang menyerang sayamenyebar ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh.

ii.Untuk beberapa SMT dengan getah beningnodeatau metastasis jauh, biopsi massal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

aku aku aku.Setelah pra operasi rincievaluasi, ditentukan bahwa kondisi umum buruk dan operasi endoskopi tidak mungkin dilakukan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menimbulkan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan penyumbatan.Kapan sMT bermanifestasi sebagai erosi, ulkus, atau meningkat pesat dalam waktu singkat, kemungkinan menjadi lesi ganas meningkat.

(4) Pilihan metode reseksid

Reseksi jerat endoskopi: UntukSMT yang relatif dangkal, menonjol ke dalam rongga sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT pra operasi, dan dapat direseksi seluruhnya sekaligus dengan snare, dapat digunakan reseksi snare endoskopi.

Penelitian di dalam dan luar negeri telah memastikan bahwa obat ini aman dan efektif pada SMT superfisial <2cm, dengan risiko perdarahan 4% hingga 13% dan perforasi.risiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopi, ESE : Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti EUS dan CT memastikan adanyapada tumor yang menonjol ke dalam rongga, ESE layak untuk reseksi lengan endoskopi pada SMT kritis.

ESE mengikuti kebiasaan teknisdiseksi submukosa endoskopi (ESD) dan reseksi mukosa endoskopi, dan secara rutin menggunakan sayatan melingkar “flip-top” di sekitar tumor untuk menghilangkan mukosa yang menutupi SMT dan mengekspos tumor sepenuhnya., untuk mencapai tujuan menjaga integritas tumor, meningkatkan radikalitas pembedahan, dan mengurangi komplikasi intraoperatif.Untuk tumor berukuran ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap 100% dapat dicapai.

Reseksi Endoskopi Terowongan Submukosaion, STER : Untuk SMT yang berasal dari muskularis propria di esofagus, hilus, kurvatura minor korpus lambung, antrum lambung dan rektum, yang terowongannya mudah dibuat, dan diameter melintang ≤ 3,5 cm, STER bisa menjadi pilihan metode pengobatan.

STER adalah teknologi baru yang dikembangkan berdasarkan sfingterotomi esofagus endoskopi peroral (POEM) dan merupakan perpanjangan dari teknologi ESDteknologi.Tingkat reseksi en bloc STER untuk pengobatan SMT mencapai 84,9% hingga 97,59%.

Reseksi Ketebalan Penuh Endoskopiion,EFTR :Dapat digunakan untuk SMT di mana sulit untuk membuat terowongan atau di mana diameter transversal maksimum tumor adalah ≥3,5 cm dan tidak cocok untuk STER.Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bagian rongga, dan tumor ditemukan melekat erat pada lapisan serosa selama operasi dan tidak dapat dipisahkan, maka tumor dapat digunakan.EFTR melakukan perawatan endoskopi.

Penjahitan perforasi yang tepatsitus setelah EFTR adalah kunci keberhasilan EFTR.Untuk menilai risiko kekambuhan tumor secara akurat dan mengurangi risiko penyebaran tumor, tidak disarankan untuk memotong dan membuang spesimen tumor yang direseksi selama EFTR.Jika tumor perlu diangkat menjadi beberapa bagian, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangi risiko penyebaran dan penyebaran tumor.Beberapa metode penjahitan antara lain: jahitan klip logam, jahitan klip hisap, teknik jahitan tambalan omental, metode jahitan tas dompet tali nilon yang dikombinasikan dengan klip logam, sistem penutupan klip logam rake (over the scope clip, OTSC), jahitan OverStitch dan lainnya teknologi baru untuk memperbaiki cedera gastrointestinal dan mengatasi pendarahan, dll.

(5) Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan yang menyebabkan hemoglobin pasien turun lebih dari 20 g/L.
Untuk mencegah perdarahan intraoperatif yang masif,injeksi submukosa yang cukup harus dilakukan selama operasi untuk mengekspos pembuluh darah yang lebih besar dan memfasilitasi elektrokoagulasi untuk menghentikan pendarahan.Perdarahan intraoperatif dapat diobati dengan berbagai pisau sayatan, tang hemostatik atau klip logam, dan pencegahan hemostasis pada pembuluh darah terbuka yang ditemukan selama proses diseksi.

Perdarahan pasca operasi: Perdarahan pasca operasi bermanifestasi sebagai muntah darah, melena, atau darah pada tinja.Dalam kasus yang parah, syok hemoragik dapat terjadi.Sebagian besar terjadi dalam waktu 1 minggu setelah operasi, namun bisa juga terjadi 2 hingga 4 minggu setelah operasi.

Perdarahan pasca operasi sering kali berhubungan denganfaktor seperti kontrol tekanan darah pasca operasi yang buruk dan korosi sisa pembuluh darah oleh asam lambung.Selain itu, perdarahan pasca operasi juga berhubungan dengan lokasi penyakit, dan lebih sering terjadi pada antrum lambung dan rektum bagian bawah.

Perforasi tertunda: Biasanya bermanifestasi sebagai distensi perut, nyeri perut yang memburuk, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan akumulasi gas atau peningkatan akumulasi gas dibandingkan sebelumnya.

Hal ini sebagian besar disebabkan oleh faktor-faktor seperti penjahitan luka yang buruk, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu pagi untuk bergerak, makan terlalu pagi, kontrol gula darah yang buruk, dan terkikisnya luka oleh asam lambung.A.Jika lukanya besar atau dalam atau lukanya ada fisperubahan yang pasti, waktu istirahat di tempat tidur dan waktu puasa harus diperpanjang dengan tepat dan dekompresi gastrointestinal harus dilakukan setelah operasi (pasien setelah operasi saluran pencernaan bagian bawah harus menjalani drainase saluran anus);B.Pasien diabetes harus mengontrol gula darahnya dengan ketat;mereka yang mengalami perforasi kecil dan infeksi ringan pada dada dan perut harus diberikan pengobatan seperti puasa, anti-infeksi, dan penekan asam;C.Bagi mereka yang mengalami efusi, drainase dada tertutup dan tusukan perut dapat dilakukan. Tabung harus dipasang untuk menjaga kelancaran drainase;D.Jika infeksi tidak dapat dilokalisasi setelah pengobatan konservatif atau dikombinasikan dengan infeksi torakoabdominal yang parah, laparoskopi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, dan perbaikan perforasi serta drainase perut harus dilakukan.

Komplikasi terkait gas: Termasuk subkutaemfisema baru, pneumomediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada wajah, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinum (sPembengkakan pada epiglotis dapat ditemukan saat gastroskopi) biasanya tidak memerlukan pengobatan khusus, dan umumnya emfisema akan sembuh dengan sendirinya.

Terjadi pneumotoraks berat dselama operasi [tekanan saluran napas melebihi 20 mmHg selama operasi

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi dengan rontgen dada darurat di samping tempat tidur], pembedahan seringkali dapat dilanjutkan setelah pemeriksaan dada tertutupdalam umur.

Untuk pasien dengan pneumoperitoneum yang jelas selama operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlanddi perut kanan bawah untuk mengempiskan udara, dan biarkan jarum tusuk di tempatnya sampai operasi selesai, lalu lepaskan setelah dipastikan tidak ada gas yang keluar.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan akibat operasi endoskopi mengalir ke rongga dada atau perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinum esofagus dan fistula esofagotoraks sering terjadi.Setelah fistula terjadi, lakukan drainase dada tertutup untuk mempertahankannyadalam kelancaran drainase dan memberikan dukungan nutrisi yang cukup.Jika perlu, klip logam dan berbagai alat penutup dapat digunakan, atau seluruh penutup dapat didaur ulang.Stent dan metode lain digunakan untuk memblokirhiliran.Kasus yang parah memerlukan intervensi bedah segera.

3. Penatalaksanaan pasca operasi (fpendalaman)

(1) Lesi jinak:Patologi smenunjukkan bahwa lesi jinak seperti lipoma dan leiomioma tidak memerlukan tindak lanjut rutin yang wajib.

(2) SMT tanpa malignapotensi semut:Misalnya, NET rektal 2cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi bertarget) harus sangat dipertimbangkan.merawat).Perumusan rencana harus didasarkan pada konsultasi multidisiplin dan secara individual.

(3) SMT dengan potensi keganasan rendah:Misalnya, GIST risiko rendah perlu dievaluasi dengan EUS atau pencitraan setiap 6 hingga 12 bulan setelah pengobatan, dan kemudian diobati sesuai petunjuk klinis.

(4) SMT dengan potensi keganasan sedang dan tinggi:Jika patologi pasca operasi mengkonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal dengan panjang >2cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi bertarget) harus sangat dipertimbangkan.merawat).Perumusan rencana harus didasarkan pada[tentang kami 0118.docx]konsultasi multidisiplin dan secara individual.