Pengobatan endoskopi tumor submukosa dari saluran pencernaan: 3 poin utama dirangkum dalam satu artikel

Tumor submukosa (SMT) dari saluran pencernaan adalah lesi yang meningkat yang berasal dari muscularis mukosa, submukosa, atau muscularis propria, dan mungkin juga lesi ekstraluminal. Dengan pengembangan teknologi medis, pilihan perawatan bedah tradisional secara bertahap memasuki era perawatan invasif minimal, seperti LBedah aparoskopi dan bedah robot. Namun, dalam praktik klinis, dapat ditemukan bahwa "pembedahan" tidak cocok untuk semua pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, nilai perawatan endoskopi secara bertahap mendapat perhatian. Versi terbaru dari konsensus ahli Cina tentang diagnosis endoskopi dan pengobatan SMT telah dirilis. Artikel ini akan secara singkat mempelajari pengetahuan yang relevan.

1.SMT Epidemic Characteristics

(1) Insiden SMT tidak merata di berbagai bagian saluran pencernaan, dan lambung adalah situs yang paling umum untuk SMT.

Insiden VariouBagian -bagian dari saluran pencernaan tidak rata, dengan saluran pencernaan atas lebih umum. Dari jumlah tersebut, 2/3 terjadi di lambung, diikuti oleh kerongkongan, duodenum, dan usus besar.

(2) Histopatologil Jenis SMT kompleks, tetapi sebagian besar SMT adalah lesi jinak, dan hanya sedikit yang ganas.

A.SMT termasuk noLesi N-neoplastik seperti jaringan pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B. Di antara lesi neoplastikS, leiomioma gastrointestinal, lipoma, adenoma brucella, tumor sel granulosa, schwannoma, dan tumor glomus sebagian besar jinak, dan kurang dari 15% dapat muncul sebagai jaringan belajar kejahatan.

C. Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) pada SMT adalah tumor dengan potensi ganas tertentu, tetapi ini tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenisnya.

D. Lokasi SMT terkaitke klasifikasi patologis: a. Leiomioma adalah tipe patologis SMT yang umum di kerongkongan, menyumbang 60% hingga 80% dari SMT esofagus, dan lebih mungkin terjadi di segmen tengah dan lebih rendah dari kerongkongan; B. Jenis patologis SMT lambung relatif kompleks, dengan inti, leiomyoMA dan ektopik pankreas menjadi yang paling umum. Di antara SMT lambung, GIST paling umum ditemukan di fundus dan tubuh lambung, leiomioma biasanya terletak di cardia dan bagian atas tubuh, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik paling umum. Lipoma lebih umum di antrum lambung; C. Lipoma dan kista lebih umum di bagian duodenum yang menurun dan bulat; D. Dalam SMT saluran pencernaan bawah, lipoma dominan di usus besar, sedangkan jaring dominan di rektum.

(3) Gunakan CT dan MRI untuk menilai, mengobati, dan mengevaluasi tumor. Untuk SMT yang diduga berpotensi ganas atau memiliki tumor besar (panjangDiameter> 2 cm), CT dan MRI direkomendasikan.

Metode pencitraan lainnya, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Mereka dapat secara langsung menampilkan lokasi kejadian tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, ada atau tidak adanya lobulasi, kepadatan, homogenitas, tingkat peningkatan, dan kontur batas, dll., Dan dapat menemukan apakah tingkat tebalMengencangkan dinding pencernaan. Lebih penting lagi, pemeriksaan pencitraan ini dapat mendeteksi apakah ada invasi struktur lesi yang berdekatan dan apakah ada metastasis di peritoneum di sekitarnya, kelenjar getah bening dan organ lainnya. Mereka adalah metode utama untuk penilaian klinis, pengobatan dan penilaian prognosis tumor.

(4) Pengambilan Sampel Jaringan Bukan RecoMmended untuk SMT jinak yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang dicurigai ganas atau ketika endoskopi konvensional dikombinasikan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau ganas, aspirasi/biopsi jarum halus yang dipandu EUS dapat digunakan (ultrasonografi endoskopi yang dipandu halus nAspirasi Eedle/Biopsi, EUS-FNA/FNB), biopsi sayatan mukosa (biopsi berbantuan mukosa, MIAB), dll. Melakukan pengambilan sampel biopsi untuk evaluasi patologis pra operasi. Mengingat keterbatasan EUS-FNA dan dampak selanjutnya pada reseksi endoskopi, bagi mereka yang memenuhi syarat untuk operasi endoskopi, dengan premis memastikan bahwa tumor dapat sepenuhnya direseksi, unit dengan teknologi pengobatan endoskopi yang matang dapat diobati dengan yang berpengalaman dengan diagnosis.

Setiap metode untuk mendapatkan spesimen patologis sebelum operasi bersifat invasif dan akan merusak mukosa atau menyebabkan adhesi pada jaringan submukosa, sehingga meningkatkan kesulitan operasi dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, perforansum, dan penyebaran tumor. Oleh karena itu, biopsi pra operasi tidak harus diperlukan. Diperlukan, terutama untuk SMT yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik, tidak diperlukan pengambilan sampel jaringan.

2.SMT endoscopic Treatment

(1) Prinsip Perawatan

Lesi yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening atau risiko metastasis kelenjar getah bening yang sangat rendah, dapat sepenuhnya direseksi menggunakan teknik endoskopi, dan memiliki risiko residual yang rendah dan kekambuhan cocok untuk reseksi endoskopi jika diperlukan pengobatan. Penghapusan total tumor meminimalkan tumor residual dan risiko kekambuhan. ItuPrinsip pengobatan bebas tumor harus diikuti selama reseksi endoskopi, dan integritas kapsul tumor harus dipastikan selama reseksi.

(2) Indikasi

I.Tumor dengan potensi ganas yang diduga oleh pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi oleh patologi biopsi, terutama yang diduga GIST dengan penilaian pra operasi tentang panjang tumor ≤2cm dan risiko kekambuhan dan metastasis yang rendah, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, dapat direseksi secara endoskopi; Untuk tumor dengan diameter panjang untuk dugaan GIST berisiko rendah> 2cm, jika kelenjar getah bening atau metastasis jauh telah dikecualikan dari evaluasi pra operasi, pada premis memastikan bahwa tumor dapat sepenuhnya direseksi, operasi endoskopi dapat dilakukan oleh endoskopi yang berpengalaman dalam satuan dengan teknologi endoskopik yang matang. reseksi.

ii. Smt simtomatik (misalnya, pendarahan, obstruksi).

iii. Pasien yang tumornya diduga jinak dengan pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi oleh patologi, tetapi tidak dapat ditindaklanjuti secara teratur atau yang tumornya membesar dalam waktu singkat selama periode tindak lanjut dan yang memiliki keinginan yang kuate untuk perawatan endoskopi.

(3) Kontraindikasi

Saya. Identifikasi lesi yang memiliki sayaTipik ke kelenjar getah bening atau situs yang jauh.

ii. Untuk beberapa SMT dengan getah bening yang jelasnodeatau metastasis jauh, biopsi curah diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

aku aku aku. Setelah detail pra operasiEvaluasi, ditentukan bahwa kondisi umum buruk dan operasi endoskopi tidak dimungkinkan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menyebabkan gejala seperti rasa sakit, pendarahan, dan obstruksi. Saat sMT bermanifestasi sebagai erosi, maag, atau meningkat dengan cepat dalam periode waktu yang singkat, kemungkinan itu adalah lesi ganas meningkat.

(4) Pilihan reseksi method

Reseksi Snare Endoskopi: untukSMT yang relatif dangkal, menonjol ke dalam rongga sebagaimana ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT sebelum operasi, dan dapat sepenuhnya direseksi pada satu waktu dengan snare, reseksi snare endoskopi dapat digunakan.

Studi domestik dan asing telah mengkonfirmasi bahwa itu aman dan efektif dalam SMT superfisial <2cm, dengan risiko pendarahan 4% hingga 13% dan perforasiRisiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopi, ESE: untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti EUS dan CT mengkonfirmasi thPada tumor yang menonjol ke dalam rongga, ESE layak untuk reseksi lengan endoskopi dari SMT kritis.

ESE mengikuti kebiasaan teknisDiseksi submukosa endoskopi (ESD) dan reseksi mukosa endoskopi, dan secara rutin menggunakan sayatan "flip-top" melingkar di sekitar tumor untuk menghilangkan mukosa yang menutupi SMT dan sepenuhnya mengekspos tumor. , untuk mencapai tujuan menjaga integritas tumor, meningkatkan radikal operasi, dan mengurangi komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap 100% dapat dicapai.

Resect endoskopi terowongan submukosaion, ster: untuk SMT yang berasal dari muscularis propria di kerongkongan, hilum, kelengkungan yang lebih rendah dari tubuh lambung, antrum lambung dan rektum, yang mudah untuk membangun terowongan, dan diameter transversal ≤ 3,5 cm, STER dapat menjadi metode perawatan yang disukai.

Ster adalah teknologi baru yang dikembangkan berdasarkan endoskopi peroral sphincterotomy esofagus endoskopi (puisi) dan merupakan perpanjangan dari ESD Technologi. Tingkat reseksi en bloc ster untuk pengobatan SMT mencapai 84,9% hingga 97,59%.

Reseksi ketebalan penuh endoskopiIon, EFTR: Dapat digunakan untuk SMT di mana sulit untuk membuat terowongan atau di mana diameter transversal maksimum tumor adalah ≥3,5 cm dan tidak cocok untuk STER. Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bagian rongga, dan tumor ditemukan patuh erat pada lapisan serosa selama operasi dan tidak dapat dipisahkan, itu dapat digunakan. EFTR melakukan perawatan endoskopi.

Penjahitan perforasi yang tepatSitus Setelah EFTR adalah kunci keberhasilan EFTR. Untuk menilai secara akurat risiko kekambuhan tumor dan mengurangi risiko penyebaran tumor, tidak disarankan untuk memotong dan menghilangkan spesimen tumor yang direseksi selama EFTR. Jika perlu untuk menghilangkan tumor berkeping -keping, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangi risiko penyemaian tumor dan menyebar. Beberapa metode penjahitan meliputi: jahitan klip logam, jahitan klip suction, teknik jahitan patch omental, metode "jahitan kantong dompet" dari tali nilon yang dikombinasikan dengan klip logam, sistem penutupan klip logam rake (di atas klip lingkup, OTSC) overstitch jahitan dan teknologi baru lainnya untuk memperbaiki cedera gastrointestinal.

(5) Komplikasi pasca operasi

Pendarahan intraoperatif: Pendarahan yang menyebabkan hemoglobin pasien turun lebih dari 20 g/L.
Untuk mencegah pendarahan intraoperatif yang besar,Injeksi submukosa yang cukup harus dilakukan selama operasi untuk mengekspos pembuluh darah yang lebih besar dan memfasilitasi elektrokoagulasi untuk menghentikan pendarahan. Pendarahan intraoperatif dapat diobati dengan berbagai pisau sayatan, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis preventif dari pembuluh darah yang terpapar yang ditemukan selama proses diseksi.

Pendarahan pasca operasi: Pendarahan pasca operasi memanifestasikan sebagai darah muntah, melena, atau darah di tinja. Dalam kasus yang parah, syok hemoragik dapat terjadi. Sebagian besar terjadi dalam 1 minggu setelah operasi, tetapi juga dapat terjadi 2 hingga 4 minggu setelah operasi.

Pendarahan pasca operasi sering kali terkaitFaktor -faktor seperti kontrol tekanan darah pasca operasi yang buruk dan korosi pembuluh darah residual dengan asam lambung. Selain itu, perdarahan pasca operasi juga terkait dengan lokasi penyakit, dan lebih umum pada antrum lambung dan rektum rendah.

Perforasi yang tertunda: Biasanya bermanifestasi sebagai distensi perut, nyeri perut yang memburuk, tanda -tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan akumulasi gas atau peningkatan akumulasi gas dibandingkan dengan sebelumnya.

Sebagian besar terkait dengan faktor -faktor seperti penjahitan luka yang buruk, elektrokoagulasi berlebihan, bangun terlalu dini untuk bergerak, makan terlalu earl, kontrol gula darah yang buruk, dan erosi luka oleh asam lambung. A. Jika lukanya besar atau dalam atau lukanya memiliki FISPerubahan yang pasti, waktu istirahat dan waktu puasa harus diperpanjang dengan tepat dan dekompresi gastrointestinal harus dilakukan setelah operasi (pasien setelah operasi saluran gastrointestinal yang lebih rendah harus memiliki drainase saluran anal); B. Pasien penderita diabetes harus sepenuhnya mengendalikan gula darah mereka; Mereka yang memiliki perforasi kecil dan infeksi toraks dan perut ringan harus diberikan perawatan seperti puasa, anti-infeksi, dan penekanan asam; C. Bagi mereka yang memiliki efusi, drainase dada tertutup dan tusukan perut dapat dilakukan tabung harus ditempatkan untuk mempertahankan drainase yang halus; D. Jika infeksi tidak dapat dilokalisasi setelah perawatan konservatif atau dikombinasikan dengan infeksi torakoabdominal yang parah, laparoskopi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, dan perbaikan perforasi dan drainase perut harus dilakukan.

Komplikasi terkait gas: termasuk subkutaEmfisema Neous, pneumomediastinum, pneumothorax dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada wajah, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinum (SSumur epiglotis dapat ditemukan selama gastroskopi) biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, dan emfisema umumnya akan menyelesaikannya sendiri.

Pneumotoraks parah terjadi dOperasi Uring [Tekanan jalan napas melebihi 20 mmHg selama operasi

(1mmHg = 0,133kpa), SPO2 <90%, dikonfirmasi dengan rontgen dada di samping tempat tidur darurat], pembedahan sering dapat dilanjutkan setelah DRA dada tertutup tertutupinage.

Untuk pasien dengan pneumoperitoneum yang jelas selama operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlandDi perut bagian bawah kanan untuk mengempiskan udara, dan membiarkan jarum tusukan di tempatnya sampai akhir operasi, dan kemudian menghapusnya setelah mengkonfirmasi bahwa tidak ada gas yang jelas dibuang.

Gastrointestinal Fistula: Cairan pencernaan yang disebabkan oleh aliran pembedahan endoskopi ke dada atau rongga perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinum esofagus dan fistula esofagotoraks adalah umum. Setelah fistula terjadi, lakukan drainase dada tertutup untuk merawatdalam drainase yang halus dan berikan dukungan nutrisi yang memadai. Jika perlu, klip logam dan berbagai perangkat penutup dapat digunakan, atau penutup penuh dapat didaur ulang. Stent dan metode lain digunakan untuk memblokirhiliran. Kasus parah membutuhkan intervensi bedah yang cepat.

3. Manajemen Operasi (follow-up)

(1) Lesi jinak:Patologi sUggests bahwa lesi jinak seperti lipoma dan leiomioma tidak memerlukan tindak lanjut rutin wajib.

(2) SMT tanpa memfitnahPotensi semut:Misalnya, jaring dubur 2cm, dan GIST berisiko menengah dan tinggi, pementasan lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi yang ditargetkan) harus sangat dipertimbangkan. merawat). Perumusan rencana harus didasarkan pada konsultasi multidisiplin dan secara individual.

(3) SMT potensial ganas yang rendah:Sebagai contoh, GIST berisiko rendah perlu dievaluasi dengan EUS atau pencitraan setiap 6 hingga 12 bulan setelah perawatan, dan kemudian diobati sesuai dengan instruksi klinis.

(4) SMT dengan potensi ganas sedang dan tinggi:Jika patologi pasca operasi mengkonfirmasi jaring lambung tipe 3, jaring kolorektal dengan panjang> 2cm, dan GIST berisiko tinggi dan tinggi, pementasan lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi bertarget) harus sangat dipertimbangkan. merawat). Perumusan rencana harus didasarkan pada[Tentang US 0118.DOCX] Konsultasi multidisiplin dan secara individual.