Pengobatan endoskopi tumor submukosa saluran pencernaan: 3 poin utama dirangkum dalam satu artikel

Tumor submukosa (TSM) pada saluran cerna adalah lesi menonjol yang berasal dari muskularis mukosa, submukosa, atau muskularis propria, dan dapat juga berupa lesi ekstraluminal. Dengan perkembangan teknologi medis, pilihan perawatan bedah tradisional secara bertahap memasuki era perawatan minimal invasif, sepertiBedah aparoskopi dan bedah robotik. Namun, dalam praktik klinis, dapat ditemukan bahwa "bedah" tidak cocok untuk semua pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, manfaat perawatan endoskopi secara bertahap mulai mendapat perhatian. Versi terbaru dari konsensus pakar Tiongkok tentang diagnosis dan perawatan endoskopi SMT telah dirilis. Artikel ini akan membahas secara singkat pengetahuan yang relevan.

1.Karakteristik epidemi SMTristika

(1) Insiden SMT tidak merata di berbagai bagian saluran pencernaan, dan lambung merupakan lokasi paling umum untuk SMT.

Kejadian berbagai penyakitBagian-bagian saluran pencernaan tidak merata, dengan saluran pencernaan bagian atas lebih umum. Dari jumlah tersebut, 2/3 terjadi di lambung, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan usus besar.

(2) HistopatologiJenis-jenis SMT bersifat kompleks, tetapi sebagian besar SMT merupakan lesi jinak, dan hanya sedikit yang bersifat ganas.

A.SMT tidak termasukLesi n-neoplastik seperti jaringan pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B.Diantara lesi neoplastiks, leiomyoma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumor sel granulosa, schwannoma, dan tumor glomus sebagian besar jinak, dan kurang dari 15% dapat muncul sebagai jaringan. Pelajari kejahatan.

C. Stroma gastrointestinalTumor l (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) pada SMT merupakan tumor dengan potensi ganas tertentu, namun hal ini bergantung pada ukuran, lokasi, dan jenisnya.

D.Lokasi SMT berhubunganKlasifikasi patologisnya: a. Leiomioma merupakan jenis patologis SMT yang umum pada esofagus, meliputi 60% hingga 80% dari SMT esofagus, dan lebih sering terjadi pada segmen tengah dan bawah esofagus; b. Jenis patologis SMT lambung relatif kompleks, dengan GIST, leiomioma, dan mioma lambung.Ma dan pankreas ektopik merupakan yang paling umum. Pada kasus TMS lambung, GIST paling sering ditemukan di fundus dan badan lambung, leiomioma biasanya terletak di kardia dan bagian atas badan lambung, dan pankreas ektopik serta pankreas ektopik adalah yang paling umum. Lipoma lebih umum di antrum lambung; c. Lipoma dan kista lebih umum di bagian desenden dan bulbus duodenum; d. Pada TMS saluran cerna bagian bawah, lipoma dominan di kolon, sedangkan NET dominan di rektum.

(3) Gunakan CT dan MRI untuk menilai, mengobati, dan mengevaluasi tumor. Untuk tumor SMT yang diduga berpotensi ganas atau memiliki tumor besar (panjangdiameter > 2 cm), CT dan MRI direkomendasikan.

Metode pencitraan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Metode ini dapat secara langsung menampilkan lokasi tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, ada atau tidaknya lobulasi, kepadatan, homogenitas, derajat peningkatan, dan kontur batas, dll., serta dapat menentukan apakah dan derajat ketebalannya.Penebalan dinding gastrointestinal. Lebih penting lagi, pemeriksaan pencitraan ini dapat mendeteksi adanya invasi pada struktur lesi di sekitarnya dan adanya metastasis pada peritoneum, kelenjar getah bening, dan organ lainnya. Pemeriksaan ini merupakan metode utama untuk penilaian klinis, pengobatan, dan prognosis tumor.

(4)Pengambilan sampel jaringan tidak direkomendasikanDirekomendasikan untuk SMT jinak yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang diduga ganas atau bila endoskopi konvensional dikombinasikan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau ganas, aspirasi jarum halus/biopsi yang dipandu EUS dapat digunakan (aspirasi jarum halus/biopsi yang dipandu ultrasonografi endoskopi).Aspirasi/biopsi jarum, EUS-FNA/FNB), biopsi insisi mukosa (biopsi berbantuan insisi mukosa, MIAB), dll., melakukan pengambilan sampel biopsi untuk evaluasi patologis praoperatif. Mengingat keterbatasan EUS-FNA dan dampak selanjutnya pada reseksi endoskopi, bagi mereka yang memenuhi syarat untuk operasi endoskopi, dengan premis memastikan bahwa tumor dapat direseksi secara lengkap, unit dengan teknologi perawatan endoskopi yang matang dapat ditangani oleh ahli endoskopi yang berpengalaman. Ahli endoskopi melakukan reseksi endoskopi secara langsung tanpa memerlukan diagnosis patologis praoperatif.

Setiap metode untuk mendapatkan spesimen patologis sebelum operasi bersifat invasif dan akan merusak mukosa atau menyebabkan perlekatan pada jaringan submukosa, sehingga meningkatkan kesulitan operasi dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, perforasi, dan kerusakan organ.rasi, dan penyebaran tumor. Oleh karena itu, biopsi praoperatif tidak selalu diperlukan. Meskipun diperlukan, terutama untuk TMT yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik, pengambilan sampel jaringan tidak diperlukan.

2. Perawatan endoskopi SMTnt

(1)Prinsip pengobatan

Lesi yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening atau risiko metastasis kelenjar getah bening yang sangat rendah, dapat direseksi lengkap menggunakan teknik endoskopi, dan memiliki risiko residu dan rekurensi yang rendah cocok untuk reseksi endoskopi jika diperlukan perawatan. Pengangkatan tumor secara menyeluruh meminimalkan residu tumor dan risiko rekurensi.Prinsip pengobatan bebas tumor harus diikuti selama reseksi endoskopi, dan integritas kapsul tumor harus dipastikan selama reseksi.

(2)Indikasi

i.Tumor dengan potensi ganas yang diduga melalui pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi melalui patologi biopsi, terutama yang diduga GIST dengan penilaian praoperatif panjang tumor ≤2cm dan risiko rendah kekambuhan dan metastasis, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, dapat direseksi secara endoskopi; untuk tumor dengan diameter panjang Untuk dugaan GIST risiko rendah >2cm, jika kelenjar getah bening atau metastasis jauh telah disingkirkan dari evaluasi praoperatif, dengan alasan untuk memastikan bahwa tumor dapat direseksi secara lengkap, pembedahan endoskopi dapat dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman di unit dengan teknologi penanganan endoskopi yang matang. reseksi.

ii. SMT yang bersifat simptomatis (misalnya perdarahan, obstruksi).

iii.Pasien yang tumornya diduga jinak berdasarkan pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi oleh patologi, namun tidak dapat dipantau secara teratur atau tumornya membesar dalam waktu singkat selama periode pemantauan dan yang memiliki keinginan kuat untuk menjalani operasi.e untuk perawatan endoskopi.

(3)Kontraindikasi

i. Identifikasi lesi yang saya milikiditularkan ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh.

ii. Untuk beberapa SMT dengan getah beningnodeatau metastasis jauh, biopsi massal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii. Setelah pemeriksaan pra operasi yang terperincievaluasi, ditentukan bahwa kondisi umum buruk dan operasi endoskopi tidak memungkinkan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menimbulkan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan obstruksi. Ketika SMT bermanifestasi sebagai erosi, ulkus, atau meningkat cepat dalam waktu singkat, kemungkinan menjadi lesi ganas pun meningkat.

(4)Pemilihan metode reseksid

Reseksi jerat endoskopi: UntukSMT yang relatif superfisial, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT praoperatif, dan dapat direseksi sepenuhnya sekaligus dengan jerat, reseksi jerat endoskopik dapat digunakan.

Penelitian dalam dan luar negeri telah mengkonfirmasi bahwa obat ini aman dan efektif pada SMT superfisial <2cm, dengan risiko perdarahan 4% hingga 13% dan perforasirisiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopi, ESE : Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti EUS dan CT mengkonfirmasijika tumor menonjol ke dalam rongga, ESE layak dilakukan untuk reseksi selongsong endoskopi pada SMT kritis.

ESE mengikuti kebiasaan teknisDiseksi submukosa endoskopik (ESD) dan reseksi mukosa endoskopik, dan secara rutin menggunakan sayatan melingkar "flip-top" di sekitar tumor untuk mengangkat mukosa yang menutupi SMT dan mengekspos tumor sepenuhnya. Hal ini bertujuan untuk menjaga integritas tumor, meningkatkan radikalitas pembedahan, dan mengurangi komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1,5 cm, tingkat reseksi lengkap 100% dapat dicapai.

Reseksi Endoskopi Terowongan Submukosaion, STER : Untuk SMT yang berasal dari muskularis propria di esofagus, hilum, lengkung minor badan lambung, antrum lambung dan rektum, yang mudah dibuat terowongan, dan diameter transversalnya ≤ 3,5 cm, STER dapat menjadi metode pengobatan yang disukai.

STER merupakan teknologi baru yang dikembangkan berdasarkan sfingterotomi esofagus endoskopi peroral (POEM) dan merupakan pengembangan dari teknologi ESDTingkat reseksi en blok STER untuk pengobatan SMT mencapai 84,9% hingga 97,59%.

Reseksi Ketebalan Penuh EndoskopiEFTR: Dapat digunakan untuk SMT di mana terowongan sulit dibuat atau di mana diameter transversal maksimum tumor ≥3,5 cm dan tidak cocok untuk STER. Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar rongga, dan tumor ditemukan melekat erat pada lapisan serosa selama operasi dan tidak dapat dipisahkan, EFTR dapat digunakan. EFTR melakukan perawatan endoskopi.

Penjahitan perforasi yang tepatLokasi setelah EFTR merupakan kunci keberhasilan EFTR. Untuk menilai risiko kekambuhan tumor secara akurat dan mengurangi risiko penyebaran tumor, tidak disarankan untuk memotong dan mengangkat spesimen tumor yang telah direseksi selama EFTR. Jika tumor perlu diangkat sebagian, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangi risiko penyebaran dan penyebaran tumor. Beberapa metode penjahitan meliputi: jahitan klip logam, jahitan klip hisap, teknik jahitan tempel omentum, metode "jahitan kantong dompet" dengan tali nilon yang dikombinasikan dengan klip logam, sistem penutupan klip logam rake (over the scope clip, OTSC), jahitan OverStitch, dan teknologi baru lainnya untuk memperbaiki cedera gastrointestinal dan mengatasi perdarahan, dll.

(5)Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan yang menyebabkan hemoglobin pasien turun lebih dari 20 g/L.
Untuk mencegah perdarahan intraoperatif masif,Injeksi submukosa yang cukup harus dilakukan selama operasi untuk mengekspos pembuluh darah yang lebih besar dan memfasilitasi elektrokoagulasi untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan intraoperatif dapat ditangani dengan berbagai pisau insisi, forsep hemostatik, atau klip logam, serta hemostasis preventif pada pembuluh darah yang terpapar selama proses diseksi.

Perdarahan pascaoperasi: Perdarahan pascaoperasi bermanifestasi sebagai muntah darah, melena, atau darah dalam tinja. Pada kasus yang parah, syok hemoragik dapat terjadi. Kondisi ini umumnya terjadi dalam 1 minggu setelah operasi, tetapi juga dapat terjadi 2 hingga 4 minggu setelah operasi.

Perdarahan pasca operasi sering kali berhubungan denganFaktor-faktor seperti kontrol tekanan darah pascaoperasi yang buruk dan korosi pembuluh darah sisa oleh asam lambung. Selain itu, perdarahan pascaoperasi juga berkaitan dengan lokasi penyakit, dan lebih sering terjadi di antrum lambung dan rektum bagian bawah.

Perforasi tertunda: Biasanya bermanifestasi sebagai perut kembung, nyeri perut yang semakin parah, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan akumulasi gas atau peningkatan akumulasi gas dibandingkan sebelumnya.

Hal ini sebagian besar berkaitan dengan faktor-faktor seperti penjahitan luka yang kurang baik, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu pagi untuk bergerak, makan terlalu pagi, kontrol gula darah yang kurang baik, dan erosi luka oleh asam lambung. a. Jika luka besar atau dalam atau luka memiliki fisura,perubahan seperti pasti, waktu istirahat di tempat tidur dan waktu puasa harus diperpanjang dengan tepat dan dekompresi gastrointestinal harus dilakukan setelah operasi (pasien setelah operasi saluran gastrointestinal bawah harus memiliki drainase kanal anal); b. Pasien diabetes harus mengontrol gula darahnya dengan ketat; mereka yang mengalami perforasi kecil dan infeksi toraks dan perut ringan harus diberikan perawatan seperti puasa, anti-infeksi, dan penekanan asam; c. Bagi mereka yang mengalami efusi, drainase dada tertutup dan tusukan perut dapat dilakukan Tabung harus dipasang untuk menjaga drainase yang lancar; d. Jika infeksi tidak dapat dilokalisasi setelah perawatan konservatif atau dikombinasikan dengan infeksi torakoabdominal yang parah, laparoskopi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, dan perbaikan perforasi dan drainase perut harus dilakukan.

Komplikasi terkait gas: Termasuk subkutanemfisema neous, pneumomediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada wajah, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinum (sPembengkakan epiglotis dapat ditemukan selama gastroskopi) biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, dan emfisema umumnya akan sembuh dengan sendirinya.

Pneumotoraks berat terjadi dselama operasi [tekanan saluran napas melebihi 20 mmHg selama operasi

[(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi oleh rontgen dada darurat di samping tempat tidur], operasi seringkali dapat dilanjutkan setelah operasi dada tertutupusia lanjut.

Untuk pasien dengan pneumoperitoneum yang jelas selama operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlanddi perut kanan bawah untuk mengempiskan udara, dan biarkan jarum tusuk tetap di tempatnya sampai akhir operasi, lalu lepaskan setelah memastikan tidak ada gas yang keluar.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan yang disebabkan oleh operasi endoskopi mengalir ke rongga dada atau perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinum esofagus dan fistula esofagotoraks sering terjadi. Setelah fistula terbentuk, lakukan drainase dada tertutup untuk mempertahankandrainase yang lancar dan memberikan dukungan nutrisi yang memadai. Jika perlu, klip logam dan berbagai alat penutup dapat digunakan, atau seluruh penutup dapat didaur ulang. Stent dan metode lain digunakan untuk menyumbatfistula. Kasus yang parah memerlukan intervensi bedah segera.

3.Penatalaksanaan pasca operasi (f(berikutnya)

(1) Lesi jinak:Patologimenunjukkan bahwa lesi jinak seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan tindak lanjut rutin yang wajib.

(2) SMT tanpa keganasanpotensi semut:Misalnya, untuk NET rektal 2 cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (operasi, kemoradioterapi, terapi target) harus dipertimbangkan secara serius. Perumusan rencana harus didasarkan pada konsultasi multidisiplin dan secara individual.

(3) SMT dengan potensi ganas rendah:Misalnya, GIST risiko rendah perlu dievaluasi dengan EUS atau pencitraan setiap 6 hingga 12 bulan setelah perawatan, dan kemudian dirawat sesuai dengan petunjuk klinis.

(4) SMT dengan potensi ganas sedang dan tinggi:Jika patologi pascaoperasi mengonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal dengan panjang >2 cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi target) harus dipertimbangkan secara serius. Perumusan rencana harus didasarkan pada[tentang kami 0118.docx]konsultasi multidisiplin dan individual.