Pengobatan endoskopi tumor submukosa saluran pencernaan: 3 poin utama dirangkum dalam satu artikel

Tumor submukosa (SMT) pada saluran cerna merupakan lesi yang menonjol yang berasal dari muskularis mukosa, submukosa, atau muskularis propria, dan dapat juga berupa lesi ekstraluminal. Dengan perkembangan teknologi medis, pilihan perawatan bedah tradisional secara bertahap memasuki era perawatan minimal invasif, sepertibedah aparoskopik dan bedah robotik. Namun, dalam praktik klinis, dapat ditemukan bahwa "bedah" tidak cocok untuk semua pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, nilai perawatan endoskopik secara bertahap mendapat perhatian. Versi terbaru dari konsensus ahli Tiongkok tentang diagnosis dan perawatan endoskopik SMT telah dirilis. Artikel ini akan mempelajari secara singkat pengetahuan yang relevan.

1.Karakteristik epidemi SMTristis

(1) Kejadian SMT tidak merata di berbagai bagian saluran pencernaan, dan lambung merupakan lokasi paling umum untuk SMT.

Kejadian berbagai penyakitBagian-bagian saluran pencernaan tidak merata, dengan saluran pencernaan bagian atas lebih umum. Dari jumlah tersebut, 2/3 terjadi di lambung, diikuti oleh esofagus, duodenum, dan usus besar.

(2) Histopatologil jenis SMT bersifat kompleks, tetapi sebagian besar SMT merupakan lesi jinak, dan hanya sedikit yang bersifat ganas.

A.SMT tidak termasukn-lesi neoplastik seperti jaringan pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B.Diantara lesi neoplastiks, leiomyoma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumor sel granulosa, schwannoma, dan tumor glomus sebagian besar jinak, dan kurang dari 15% dapat muncul sebagai jaringan jahat. Pelajari kejahatan.

C. Stroma gastrointestinall tumor (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) di SMT adalah tumor dengan potensi ganas tertentu, tetapi ini tergantung pada ukuran, lokasi, dan jenisnya.

D.Lokasi SMT berhubunganKlasifikasi patologisnya adalah: a. Leiomioma merupakan salah satu jenis patologis SMT yang umum pada esofagus, meliputi 60% sampai 80% dari SMT esofagus, dan lebih sering terjadi pada segmen tengah dan bawah esofagus; b. Jenis patologis SMT lambung relatif kompleks, dengan GIST, leiomioma,ma dan pankreas ektopik merupakan yang paling umum. Di antara SMT lambung, GIST paling umum ditemukan di fundus dan badan lambung, leiomyoma biasanya terletak di kardia dan bagian atas badan, dan pankreas ektopik dan pankreas ektopik merupakan yang paling umum. Lipoma lebih umum di antrum lambung; c. Lipoma dan kista lebih umum di bagian desenden dan bulbus duodenum; d. Pada SMT saluran gastrointestinal bagian bawah, lipoma dominan di kolon, sedangkan NET dominan di rektum.

(3)Gunakan CT dan MRI untuk menilai, mengobati, dan mengevaluasi tumor. Untuk SMT yang diduga berpotensi ganas atau memiliki tumor besar (panjangdiameter > 2 cm), CT dan MRI direkomendasikan.

Metode pencitraan lain, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Mereka dapat secara langsung menampilkan lokasi terjadinya tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, ada atau tidaknya lobulasi, kepadatan, homogenitas, tingkat peningkatan, dan kontur batas, dll., dan dapat menemukan apakah dan tingkat ketebalanpembentukan dinding gastrointestinal. Yang lebih penting, pemeriksaan pencitraan ini dapat mendeteksi apakah ada invasi struktur lesi yang berdekatan dan apakah ada metastasis di peritoneum sekitar, kelenjar getah bening, dan organ lainnya. Pemeriksaan ini merupakan metode utama untuk penilaian klinis, pengobatan, dan prognosis tumor.

(4)Pengambilan sampel jaringan tidak dicatatdirekomendasikan untuk SMT jinak yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang diduga ganas atau ketika endoskopi konvensional dikombinasikan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau ganas, aspirasi jarum halus/biopsi yang dipandu EUS dapat digunakan (endoskopi ultrasonografi dipandu biopsi jarum halus).aspirasi/biopsi sel induk, EUS-FNA/FNB), biopsi insisi mukosa (biopsi berbantuan insisi mukosa, MIAB), dll. melakukan pengambilan sampel biopsi untuk evaluasi patologis praoperatif. Mengingat keterbatasan EUS-FNA dan dampak selanjutnya pada reseksi endoskopi, bagi mereka yang memenuhi syarat untuk operasi endoskopi, dengan alasan memastikan bahwa tumor dapat direseksi sepenuhnya, unit dengan teknologi perawatan endoskopi yang matang dapat dirawat oleh ahli endoskopi yang berpengalaman. Ahli endoskopi melakukan reseksi endoskopi secara langsung tanpa mendapatkan diagnosis patologis praoperatif.

Metode apapun untuk mendapatkan spesimen patologis sebelum operasi bersifat invasif dan akan merusak mukosa atau menyebabkan perlengketan pada jaringan submukosa, sehingga meningkatkan kesulitan operasi dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, perforasi, dan kerusakan organ.rasio, dan penyebaran tumor. Oleh karena itu, biopsi pra operasi tidak selalu diperlukan. Diperlukan, terutama untuk SMT yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik, tidak diperlukan pengambilan sampel jaringan.

2. Perawatan endoskopi SMTnt

(1)Prinsip pengobatan

Lesi yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening atau risiko metastasis kelenjar getah bening yang sangat rendah, dapat direseksi secara lengkap menggunakan teknik endoskopi, dan memiliki risiko rendah untuk terjadinya residu dan kekambuhan, cocok untuk reseksi endoskopi jika diperlukan pengobatan. Pengangkatan tumor secara lengkap meminimalkan tumor yang tersisa dan risiko kekambuhan.Prinsip pengobatan bebas tumor harus diikuti selama reseksi endoskopi, dan integritas kapsul tumor harus dipastikan selama reseksi.

(2)Indikasi

i. Tumor yang mempunyai potensi ganas yang diduga dari pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi oleh patologi biopsi, terutama yang diduga dari GIST dengan penilaian praoperatif panjang tumor ≤2cm dan risiko rendah kekambuhan dan metastasis, dan dengan kemungkinan reseksi lengkap, dapat direseksi secara endoskopi; untuk tumor dengan diameter panjang Untuk dugaan GIST risiko rendah >2cm, jika kelenjar getah bening atau metastasis jauh telah disingkirkan dari evaluasi praoperatif, dengan alasan untuk memastikan bahwa tumor dapat direseksi secara lengkap, pembedahan endoskopi dapat dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman di unit dengan teknologi penanganan endoskopi yang matang. reseksi.

ii. SMT yang bersifat simptomatis (misalnya pendarahan, obstruksi).

iii.Pasien yang tumornya diduga jinak berdasarkan pemeriksaan pra operasi atau dikonfirmasi oleh patologi, namun tidak dapat dipantau secara teratur atau tumornya membesar dalam waktu singkat selama periode pemantauan dan mempunyai keinginan kuat untuk melakukan pemeriksaan penunjang.e untuk perawatan endoskopi.

(3)Kontraindikasi

i. Identifikasi lesi yang ada pada sayaditularkan ke kelenjar getah bening atau tempat yang jauh.

ii. Untuk beberapa SMT dengan getah beningnodeatau metastasis jauh, biopsi massal diperlukan untuk mendapatkan patologi, yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii. Setelah pemeriksaan pra operasi yang terperincievaluasi, ditentukan bahwa kondisi umum buruk dan operasi endoskopi tidak memungkinkan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menimbulkan gejala seperti nyeri, pendarahan, dan penyumbatan. Ketika SMT bermanifestasi sebagai erosi, ulkus, atau meningkat cepat dalam waktu singkat, kemungkinan menjadi lesi ganas pun meningkat.

(4)Pemilihan metode reseksid

Reseksi jerat endoskopi: UntukSMT yang relatif superfisial, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT praoperatif, dan dapat direseksi sepenuhnya sekaligus dengan jerat, reseksi jerat endoskopi dapat digunakan.

Penelitian dalam dan luar negeri telah menunjukkan bahwa obat ini aman dan efektif pada SMT superfisial <2cm, dengan risiko perdarahan 4% hingga 13% dan perforasirisiko 2% hingga 70%.

Penggalian submukosa endoskopi, ESE : Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pencitraan pra operasi seperti EUS dan CT mengkonfirmasi hal tersebut.jika tumor menonjol ke dalam rongga, ESE layak dilakukan untuk reseksi selongsong endoskopi pada SMT kritis.

ESE mengikuti kebiasaan teknisdiseksi submukosa endoskopi (ESD) dan reseksi mukosa endoskopi, dan secara rutin menggunakan sayatan melingkar “flip-top” di sekitar tumor untuk mengangkat mukosa yang menutupi SMT dan mengekspos tumor sepenuhnya. , untuk mencapai tujuan menjaga integritas tumor, meningkatkan radikalitas pembedahan, dan mengurangi komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap sebesar 100% dapat dicapai.

Reseksi Endoskopi Terowongan Submukosaion, STER: Untuk SMT yang berasal dari muskularis propria di esofagus, hilum, kurvatura minor badan lambung, antrum lambung, dan rektum, yang mudah membentuk terowongan, dan diameter transversalnya ≤ 3,5 cm, STER dapat menjadi metode pengobatan yang lebih disukai.

STER merupakan teknologi baru yang dikembangkan berdasarkan sfinkterotomi esofagus endoskopi peroral (POEM) dan merupakan pengembangan dari teknologi ESDTingkat reseksi en blok STER untuk pengobatan SMT mencapai 84,9% hingga 97,59%.

Reseksi Ketebalan Penuh Endoskopiion,EFTR: Dapat digunakan untuk SMT di mana sulit untuk membuat terowongan atau di mana diameter transversal maksimum tumor ≥3,5 cm dan tidak cocok untuk STER. Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bagian rongga, dan tumor ditemukan melekat erat pada lapisan serosa selama operasi dan tidak dapat dipisahkan, maka dapat digunakan. EFTR melakukan perawatan endoskopi.

Penjahitan perforasi yang tepatlokasi setelah EFTR merupakan kunci keberhasilan EFTR. Untuk menilai risiko kekambuhan tumor secara akurat dan mengurangi risiko penyebaran tumor, tidak disarankan untuk memotong dan mengangkat spesimen tumor yang direseksi selama EFTR. Jika tumor perlu diangkat dalam beberapa bagian, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangi risiko penyebaran dan penyebaran tumor. Beberapa metode penjahitan meliputi: jahitan klip logam, jahitan klip isap, teknik jahitan tempel omentum, metode "jahitan kantong dompet" dari tali nilon yang dikombinasikan dengan klip logam, sistem penutupan klip logam rake (klip over the scope, OTSC), jahitan OverStitch, dan teknologi baru lainnya untuk memperbaiki cedera gastrointestinal dan menangani pendarahan, dll.

(5)Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan yang menyebabkan hemoglobin pasien turun lebih dari 20 g/L.
Untuk mencegah perdarahan intraoperatif masif,Injeksi submukosa yang cukup harus dilakukan selama operasi untuk mengekspos pembuluh darah yang lebih besar dan memfasilitasi elektrokoagulasi untuk menghentikan pendarahan. Pendarahan intraoperatif dapat diobati dengan berbagai pisau sayatan, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis preventif dari pembuluh darah yang terbuka yang ditemukan selama proses pembedahan.

Perdarahan pascaoperasi: Perdarahan pascaoperasi bermanifestasi sebagai muntah darah, melena, atau darah dalam tinja. Dalam kasus yang parah, syok hemoragik dapat terjadi. Kondisi ini biasanya terjadi dalam 1 minggu setelah operasi, tetapi dapat juga terjadi 2 hingga 4 minggu setelah operasi.

Perdarahan pasca operasi sering kali berhubungan denganFaktor-faktor seperti kontrol tekanan darah pascaoperasi yang buruk dan korosi pembuluh darah sisa oleh asam lambung. Selain itu, perdarahan pascaoperasi juga terkait dengan lokasi penyakit, dan lebih sering terjadi di antrum lambung dan rektum bawah.

Perforasi tertunda: Biasanya bermanifestasi sebagai distensi abdomen, nyeri perut yang memburuk, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan akumulasi gas atau peningkatan akumulasi gas dibandingkan sebelumnya.

Hal ini banyak disebabkan oleh faktor-faktor seperti jahitan luka yang kurang baik, elektrokoagulasi yang berlebihan, bangun terlalu pagi untuk bergerak, makan terlalu pagi, kontrol gula darah yang kurang baik, dan erosi luka oleh asam lambung. a. Bila luka besar atau dalam atau luka mengalami fisura,perubahan seperti pasti, waktu istirahat di tempat tidur dan waktu puasa harus diperpanjang dengan tepat dan dekompresi gastrointestinal harus dilakukan setelah operasi (pasien setelah operasi saluran gastrointestinal bawah harus memiliki drainase kanal anal); b. Pasien diabetes harus mengontrol gula darah mereka dengan ketat; mereka yang memiliki perforasi kecil dan infeksi toraks dan perut ringan harus diberikan perawatan seperti puasa, anti infeksi, dan penekanan asam; c. Bagi mereka yang mengalami efusi, drainase dada tertutup dan tusukan perut dapat dilakukan Tabung harus ditempatkan untuk menjaga drainase lancar; d. Jika infeksi tidak dapat dilokalisasi setelah perawatan konservatif atau dikombinasikan dengan infeksi torakoabdominal yang parah, laparoskopi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, dan perbaikan perforasi dan drainase perut harus dilakukan.

Komplikasi terkait gas: Termasuk subkutanemfisema neous, pneumomediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada wajah, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinum (spembengkakan epiglotis dapat ditemukan selama gastroskopi) biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, dan emfisema umumnya akan pulih dengan sendirinya.

Pneumothoraks parah terjadi dselama operasi [tekanan saluran napas melebihi 20 mmHg selama operasi]

[(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi oleh rontgen dada darurat di samping tempat tidur], operasi seringkali dapat dilanjutkan setelah operasi dada tertutup.tidak berumur.

Untuk pasien dengan pneumoperitoneum yang jelas selama operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarlanddi perut kanan bawah untuk mengempiskan udara, dan biarkan jarum tusukan tetap di tempatnya sampai akhir operasi, lalu cabut setelah memastikan tidak ada gas yang keluar.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan yang disebabkan oleh operasi endoskopi mengalir ke dada atau rongga perut melalui kebocoran.
Fistula mediastinum esofagus dan fistula esofagotoraks sering terjadi. Setelah fistula terjadi, lakukan drainase dada tertutup untuk mempertahankandrainase lancar dan memberikan dukungan nutrisi yang memadai. Jika perlu, klip logam dan berbagai alat penutup dapat digunakan, atau penutup penuh dapat didaur ulang. Stent dan metode lain digunakan untuk memblokirfistula. Kasus yang parah memerlukan intervensi bedah segera.

3.Penanganan pasca operasi (f(berikutnya)

(1) Lesi jinak:Patologimenunjukkan bahwa lesi jinak seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan tindak lanjut rutin yang wajib.

(2) SMT tanpa keganasanpotensi semut:Misalnya, NET rektal 2 cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi terarah) harus dipertimbangkan secara serius. Perumusan rencana harus berdasarkan konsultasi multidisiplin dan secara individual.

(3) SMT dengan potensi ganas rendah:Misalnya, GIST risiko rendah perlu dievaluasi dengan EUS atau pencitraan setiap 6 hingga 12 bulan setelah perawatan, dan kemudian diobati sesuai dengan petunjuk klinis.

(4) SMT dengan potensi ganas sedang dan tinggi:Jika patologi pascaoperasi mengonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal dengan panjang >2cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, stadium lengkap harus dilakukan dan perawatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi target) harus dipertimbangkan dengan seksama. Perumusan rencana harus didasarkan pada[tentang kami 0118.docx]konsultasi multidisiplin dan individual.