Pengobatan endoskopi tumor submukosa saluran pencernaan: 3 poin utama dirangkum dalam satu artikel.

Tumor submukosa (SMT) pada saluran pencernaan adalah lesi yang menonjol yang berasal dari muskularis mukosa, submukosa, atau muskularis propria, dan juga dapat berupa lesi ekstraluminal. Dengan perkembangan teknologi medis, pilihan pengobatan bedah tradisional secara bertahap memasuki era pengobatan minimal invasif, seperti lPembedahan paroskopik dan pembedahan robotik. Namun, dalam praktik klinis, ditemukan bahwa "pembedahan" tidak cocok untuk semua pasien. Dalam beberapa tahun terakhir, nilai pengobatan endoskopi secara bertahap mendapat perhatian. Versi terbaru dari konsensus ahli Tiongkok tentang diagnosis dan pengobatan endoskopi SMT telah dirilis. Artikel ini akan secara singkat mempelajari pengetahuan yang relevan.

1. Karakteristik epidemi SMTristika

(1) Kejadian SMT tidak merata di berbagai bagian saluran pencernaan, dan lambung adalah lokasi paling umum untuk SMT.

Insiden berbagaiBagian-bagian saluran pencernaan tidak merata, dengan saluran pencernaan bagian atas lebih umum. Dari bagian-bagian tersebut, 2/3 terjadi di lambung, diikuti oleh kerongkongan, duodenum, dan usus besar.

(2) HistopatologiJenis-jenis SMT (Submucosal Tumor) sangat kompleks, tetapi sebagian besar SMT merupakan lesi jinak, dan hanya sedikit yang bersifat ganas.

A.SMT tidak termasuklesi neoplastik seperti jaringan pankreas ektopik dan lesi neoplastik.

B. Di antara lesi neoplastikleiomioma gastrointestinal, lipoma, adenoma Brucella, tumor sel granulosa, schwannoma, dan tumor glomus sebagian besar jinak, dan kurang dari 15% dapat muncul sebagai tumor jaringan ganas.

C. Stroma saluran pencernaanTumor stroma gastrointestinal (GIST) dan tumor neuroendokrin (NET) pada SMT adalah tumor dengan potensi keganasan tertentu, tetapi hal ini bergantung pada ukuran, lokasi, dan jenisnya.

D. Lokasi SMT terkaitKlasifikasi patologisnya adalah: a. Leiomioma merupakan jenis patologis SMT yang umum di kerongkongan, mencakup 60% hingga 80% dari SMT kerongkongan, dan lebih mungkin terjadi di segmen tengah dan bawah kerongkongan; b. Jenis patologis SMT lambung relatif kompleks, dengan GIST, leiomioma, dan lain-lain.ma dan pankreas ektopik adalah yang paling umum. Di antara SMT lambung, GIST paling sering ditemukan di fundus dan badan lambung, leiomioma biasanya terletak di kardia dan bagian atas badan lambung, dan pankreas ektopik adalah yang paling umum. Lipoma lebih umum di antrum lambung; c. Lipoma dan kista lebih umum di bagian duodenum yang menurun dan bulbus; d. Pada SMT saluran pencernaan bagian bawah, lipoma dominan di usus besar, sedangkan NET dominan di rektum.

(3)Gunakan CT dan MRI untuk menentukan tingkat keganasan, mengobati, dan mengevaluasi tumor. Untuk SMT yang diduga berpotensi ganas atau memiliki tumor besar (panjang)(diameter > 2 cm), CT dan MRI direkomendasikan.

Metode pencitraan lainnya, termasuk CT dan MRI, juga sangat penting untuk diagnosis SMT. Metode-metode ini dapat secara langsung menampilkan lokasi terjadinya tumor, pola pertumbuhan, ukuran lesi, bentuk, ada atau tidaknya lobulasi, kepadatan, homogenitas, tingkat peningkatan kontras, dan kontur batas, dll., serta dapat mengetahui apakah dan seberapa tebal tumor tersebut.Penebalan dinding saluran pencernaan. Lebih penting lagi, pemeriksaan pencitraan ini dapat mendeteksi apakah ada invasi struktur di sekitar lesi dan apakah ada metastasis di peritoneum, kelenjar getah bening, dan organ lain di sekitarnya. Ini adalah metode utama untuk penentuan stadium klinis, pengobatan, dan penilaian prognosis tumor.

(4) Pengambilan sampel jaringan tidak disarankanDirekomendasikan untuk SMT jinak yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik.

Untuk lesi yang diduga ganas atau ketika endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS tidak dapat menilai lesi jinak atau ganas, aspirasi/biopsi jarum halus yang dipandu EUS dapat digunakan (ultrasonografi endoskopi yang dipandu jarum halus).Aspirasi/biopsi jarum (EUS-FNA/FNB), biopsi insisi mukosa (biopsi dengan bantuan insisi mukosa, MIAB), dll., melakukan pengambilan sampel biopsi untuk evaluasi patologis praoperatif. Mengingat keterbatasan EUS-FNA dan dampaknya terhadap reseksi endoskopi, bagi mereka yang memenuhi syarat untuk operasi endoskopi, dengan memastikan bahwa tumor dapat direseksi sepenuhnya, unit dengan teknologi pengobatan endoskopi yang matang dapat melakukan reseksi endoskopi langsung oleh ahli endoskopi berpengalaman tanpa perlu mendapatkan diagnosis patologis praoperatif.

Segala metode pengambilan spesimen patologis sebelum operasi bersifat invasif dan akan merusak mukosa atau menyebabkan perlekatan pada jaringan submukosa, sehingga meningkatkan kesulitan operasi dan mungkin meningkatkan risiko perdarahan, perforasi, dan lain-lain.rasio, dan penyebaran tumor. Oleh karena itu, biopsi praoperatif tidak selalu diperlukan. Khusus untuk SMT yang dapat didiagnosis dengan endoskopi konvensional yang dikombinasikan dengan EUS, seperti lipoma, kista, dan pankreas ektopik, pengambilan sampel jaringan tidak diperlukan.

2. Perawatan endoskopi SMTnt

(1) Prinsip pengobatan

Lesi yang tidak memiliki metastasis kelenjar getah bening atau memiliki risiko metastasis kelenjar getah bening yang sangat rendah, dapat diangkat sepenuhnya menggunakan teknik endoskopi, dan memiliki risiko sisa dan kekambuhan yang rendah, cocok untuk reseksi endoskopi jika pengobatan diperlukan. Pengangkatan tumor secara lengkap meminimalkan sisa tumor dan risiko kekambuhan.Prinsip pengobatan bebas tumor harus diikuti selama reseksi endoskopi, dan integritas kapsul tumor harus dipastikan selama reseksi.

(2) Indikasi

i. Tumor dengan potensi ganas yang dicurigai berdasarkan pemeriksaan praoperasi atau dikonfirmasi oleh patologi biopsi, terutama yang dicurigai sebagai tumor GIST dengan penilaian praoperatif panjang tumor ≤2cm dan risiko kekambuhan dan metastasis yang rendah, serta kemungkinan reseksi lengkap, dapat direseksi secara endoskopi; untuk tumor dengan diameter panjang >2cm yang dicurigai sebagai GIST risiko rendah, jika metastasis kelenjar getah bening atau metastasis jauh telah disingkirkan dari evaluasi praoperatif, dengan memastikan bahwa tumor dapat direseksi secara lengkap, pembedahan endoskopi dapat dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman di unit dengan teknologi pengobatan endoskopi yang matang.

ii. SMT simtomatik (misalnya, perdarahan, obstruksi).

iii. Pasien yang tumornya diduga jinak berdasarkan pemeriksaan praoperasi atau dikonfirmasi oleh patologi, tetapi tidak dapat dipantau secara teratur atau tumornya membesar dalam waktu singkat selama periode pemantauan dan yang memiliki keinginan kuate untuk perawatan endoskopi.

(3) Kontraindikasi

i. Identifikasi lesi yang saya alamidikirim ke kelenjar getah bening atau lokasi yang jauh.

ii. Untuk beberapa SMT dengan limfa yang jelasnodeatau metastasis jauh, biopsi massal diperlukan untuk mendapatkan hasil patologi, yang dapat dianggap sebagai kontraindikasi relatif.

iii. Setelah pemeriksaan praoperasi terperinciSetelah dilakukan evaluasi, disimpulkan bahwa kondisi umum pasien buruk dan operasi endoskopi tidak memungkinkan.

Lesi jinak seperti lipoma dan pankreas ektopik umumnya tidak menimbulkan gejala seperti nyeri, perdarahan, dan obstruksi. Ketika SJika MT bermanifestasi sebagai erosi, ulkus, atau meningkat pesat dalam waktu singkat, kemungkinan lesi tersebut menjadi ganas pun meningkat.

(4)Pilihan metode reseksid

Reseksi jerat endoskopik: UntukSMT yang relatif dangkal, menonjol ke dalam rongga seperti yang ditentukan oleh pemeriksaan EUS dan CT praoperatif, dan dapat direseksi sepenuhnya sekaligus dengan jerat, reseksi jerat endoskopi dapat digunakan.

Studi dalam dan luar negeri telah mengkonfirmasi bahwa metode ini aman dan efektif untuk SMT superfisial <2cm, dengan risiko perdarahan 4% hingga 13% dan perforasi.risiko sebesar 2% hingga 70%.

Ekskavasi submukosa endoskopik, ESE: Untuk SMT dengan diameter panjang ≥2 cm atau jika pemeriksaan pencitraan praoperatif seperti EUS dan CT mengkonfirmasi adanya tumor submukosa.Jika tumor menonjol ke dalam rongga, ESE layak dilakukan untuk reseksi selubung endoskopi pada SMT kritis.

ESE mengikuti kebiasaan teknis dariDiseksi submukosa endoskopi (ESD) dan reseksi mukosa endoskopi, secara rutin menggunakan sayatan melingkar "flip-top" di sekitar tumor untuk mengangkat mukosa yang menutupi SMT dan mengekspos tumor sepenuhnya, untuk mencapai tujuan menjaga integritas tumor, meningkatkan radikalitas operasi, dan mengurangi komplikasi intraoperatif. Untuk tumor ≤1,5 ​​cm, tingkat reseksi lengkap 100% dapat dicapai.

Reseksi Endoskopi Terowongan Submukosaion, STER: Untuk SMT yang berasal dari muskularis propria di esofagus, hilum, kurvatura minor badan lambung, antrum lambung, dan rektum, yang mudah untuk membuat terowongan, dan diameter transversal ≤ 3,5 cm, STER dapat menjadi metode pengobatan yang lebih disukai.

STER adalah teknologi baru yang dikembangkan berdasarkan sfingterotomi esofagus endoskopi peroral (POEM) dan merupakan perluasan dari teknologi ESD.teknologi. Tingkat reseksi en bloc STER untuk pengobatan SMT mencapai 84,9% hingga 97,59%.

Reseksi Endoskopi Ketebalan PenuhIon, EFTR: Dapat digunakan untuk SMT di mana sulit untuk membuat terowongan atau di mana diameter transversal maksimum tumor ≥3,5 cm dan tidak cocok untuk STER. Jika tumor menonjol di bawah membran ungu atau tumbuh di luar bagian rongga, dan tumor ditemukan melekat erat pada lapisan serosa selama operasi dan tidak dapat dipisahkan, maka dapat digunakan. EFTR melakukan perawatan endoskopi.

Penjahitan yang tepat pada perforasiLokasi setelah EFTR merupakan kunci keberhasilan EFTR. Untuk menilai secara akurat risiko kekambuhan tumor dan mengurangi risiko penyebaran tumor, tidak disarankan untuk memotong dan mengangkat spesimen tumor yang telah direseksi selama EFTR. Jika perlu mengangkat tumor secara bertahap, perforasi perlu diperbaiki terlebih dahulu untuk mengurangi risiko penyebaran dan penanaman sel tumor. Beberapa metode penjahitan meliputi: jahitan klip logam, jahitan klip hisap, teknik jahitan tambalan omental, metode "jahitan kantung" tali nilon yang dikombinasikan dengan klip logam, sistem penutup klip logam (over the scope clip, OTSC), jahitan OverStitch, dan teknologi baru lainnya untuk memperbaiki cedera gastrointestinal dan mengatasi pendarahan, dll.

(5) Komplikasi pasca operasi

Perdarahan intraoperatif: Perdarahan yang menyebabkan kadar hemoglobin pasien turun lebih dari 20 g/L.
Untuk mencegah pendarahan intraoperatif yang hebat,Injeksi submukosa yang cukup harus dilakukan selama operasi untuk mengekspos pembuluh darah yang lebih besar dan memfasilitasi elektrokoagulasi untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan intraoperatif dapat ditangani dengan berbagai pisau sayatan, forsep hemostatik atau klip logam, dan hemostasis preventif pada pembuluh darah yang terekspos yang ditemukan selama proses diseksi.

Perdarahan pascaoperasi: Perdarahan pascaoperasi bermanifestasi sebagai muntah darah, melena, atau darah dalam tinja. Dalam kasus yang parah, syok hemoragik dapat terjadi. Hal ini umumnya terjadi dalam waktu 1 minggu setelah operasi, tetapi juga dapat terjadi 2 hingga 4 minggu setelah operasi.

Perdarahan pasca operasi seringkali berkaitan denganFaktor-faktor seperti kontrol tekanan darah pascaoperasi yang buruk dan korosi pembuluh darah sisa oleh asam lambung. Selain itu, perdarahan pascaoperasi juga berkaitan dengan lokasi penyakit, dan lebih sering terjadi di antrum lambung dan rektum bagian bawah.

Perforasi tertunda: Biasanya bermanifestasi sebagai distensi abdomen, nyeri perut yang memburuk, tanda-tanda peritonitis, demam, dan pemeriksaan pencitraan menunjukkan akumulasi gas atau peningkatan akumulasi gas dibandingkan sebelumnya.

Hal ini sebagian besar berkaitan dengan faktor-faktor seperti penjahitan luka yang buruk, elektrokoagulasi berlebihan, bangun terlalu pagi untuk bergerak, makan terlalu awal, kontrol gula darah yang buruk, dan erosi luka oleh asam lambung. a. Jika lukanya besar atau dalam atau lukanya bernanaha. Jika terjadi perubahan yang serupa, waktu istirahat di tempat tidur dan waktu puasa harus diperpanjang secara tepat dan dekompresi gastrointestinal harus dilakukan setelah operasi (pasien setelah operasi saluran pencernaan bagian bawah harus menjalani drainase saluran anus); b. Pasien diabetes harus mengontrol gula darah mereka secara ketat; mereka yang mengalami perforasi kecil dan infeksi toraks dan abdomen ringan harus diberikan perawatan seperti puasa, anti-infeksi, dan penekan asam; c. Bagi mereka yang mengalami efusi, drainase dada tertutup dan pungsi abdomen dapat dilakukan. Tabung harus dipasang untuk menjaga kelancaran drainase; d. Jika infeksi tidak dapat dilokalisasi setelah pengobatan konservatif atau dikombinasikan dengan infeksi torakoabdominal berat, laparoskopi bedah harus dilakukan sesegera mungkin, dan perbaikan perforasi serta drainase abdomen harus dilakukan.

Komplikasi terkait gas: Termasuk subkutanemfisema neous, pneumomediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperitoneum.

Emfisema subkutan intraoperatif (ditunjukkan sebagai emfisema pada wajah, leher, dinding dada, dan skrotum) dan pneumofisema mediastinal (sPembengkakan epiglotis (dapat ditemukan selama gastroskopi) biasanya tidak memerlukan perawatan khusus, dan emfisema umumnya akan sembuh dengan sendirinya.

Pneumotoraks berat terjadi dselama operasi [tekanan jalan napas melebihi 20 mmHg selama operasi]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, dikonfirmasi dengan rontgen dada darurat di samping tempat tidur], operasi seringkali dapat dilanjutkan setelah drainase dada tertutup.usia.

Untuk pasien dengan pneumoperitoneum yang jelas selama operasi, gunakan jarum pneumoperitoneum untuk menusuk titik McFarland.Di bagian perut kanan bawah, tusuk udara untuk mengeluarkan udara, dan biarkan jarum tusuk tetap di tempatnya hingga operasi selesai, lalu lepaskan setelah memastikan tidak ada gas yang keluar secara signifikan.

Fistula gastrointestinal: Cairan pencernaan yang disebabkan oleh operasi endoskopi mengalir ke rongga dada atau perut melalui kebocoran.
Fistula esofagus mediastinum dan fistula esofagotoraks adalah hal yang umum terjadi. Setelah fistula terjadi, lakukan drainase dada tertutup untuk menjaga agar fistula tetap terkontrol.dalam drainase yang lancar dan memberikan dukungan nutrisi yang memadai. Jika perlu, klip logam dan berbagai alat penutup dapat digunakan, atau penutup penuh dapat didaur ulang. Stent dan metode lain digunakan untuk memblokirFistula. Kasus berat memerlukan intervensi bedah segera.

3. Manajemen pasca operasi (ftindak lanjut)

(1) Lesi jinak:PatologiHal ini menunjukkan bahwa lesi jinak seperti lipoma dan leiomyoma tidak memerlukan tindak lanjut rutin yang wajib.

(2) SMT tanpa keganasanPotensi semut:Sebagai contoh, untuk NET rektal berukuran 2 cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan pengobatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi target) harus dipertimbangkan dengan serius. Perumusan rencana harus didasarkan pada konsultasi multidisiplin dan secara individual.

(3) SMT dengan potensi keganasan rendah:Sebagai contoh, GIST berisiko rendah perlu dievaluasi dengan EUS atau pencitraan setiap 6 hingga 12 bulan setelah pengobatan, dan kemudian diobati sesuai dengan petunjuk klinis.

(4) SMT dengan potensi keganasan sedang dan tinggi:Jika patologi pascaoperasi mengkonfirmasi NET lambung tipe 3, NET kolorektal dengan panjang >2cm, dan GIST risiko sedang dan tinggi, penentuan stadium lengkap harus dilakukan dan pengobatan tambahan (pembedahan, kemoradioterapi, terapi target) harus dipertimbangkan dengan serius. Perumusan rencana harus didasarkan pada[about us 0118.docx] konsultasi multidisiplin dan secara individual.