ERCP merupakan teknologi penting untuk diagnosis dan pengobatan penyakit empedu dan pankreas. Sejak diperkenalkan, ERCP telah memberikan banyak ide baru untuk pengobatan penyakit empedu dan pankreas. ERCP tidak terbatas pada "radiografi". ERCP telah berubah dari teknologi diagnostik asli menjadi jenis baru. Teknik pengobatan meliputi sfinkterotomi, pengangkatan batu saluran empedu, drainase empedu, dan metode lain untuk mengobati penyakit sistem empedu dan pankreas.
Tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu selektif untuk ERCP dapat mencapai lebih dari 90%, tetapi masih ada beberapa kasus di mana akses bilier yang sulit menyebabkan kegagalan intubasi saluran empedu selektif. Menurut konsensus terbaru tentang diagnosis dan pengobatan ERCP, intubasi yang sulit dapat didefinisikan sebagai: waktu untuk intubasi saluran empedu selektif dari puting utama ERCP konvensional lebih dari 10 menit atau jumlah upaya intubasi lebih dari 5 kali. Saat melakukan ERCP, jika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, strategi yang efektif harus dipilih pada waktunya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu. Artikel ini melakukan tinjauan sistematis terhadap beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk mengatasi intubasi saluran empedu yang sulit, dengan tujuan untuk memberikan dasar teoritis bagi ahli endoskopi klinis untuk memilih strategi respons ketika dihadapkan pada intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP.
I.Teknik SingleGuideWire, SGT
Teknik SGT adalah dengan menggunakan kateter kontras untuk terus mencoba melakukan intubasi saluran empedu setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas. Pada awal pengembangan teknologi ERCP, SGT merupakan metode umum untuk intubasi saluran empedu yang sulit. Keuntungannya adalah mudah dioperasikan, memperbaiki puting susu, dan dapat menempati lubang saluran pankreas, sehingga memudahkan untuk menemukan lubang saluran empedu.
Ada laporan dalam literatur bahwa setelah intubasi konvensional gagal, memilih intubasi berbantuan SGT dapat berhasil menyelesaikan intubasi saluran empedu pada sekitar 70%-80% kasus. Laporan tersebut juga menunjukkan bahwa dalam kasus kegagalan SGT, bahkan penyesuaian dan penerapan doublekawat pemanduTeknologi ini tidak meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu dan tidak mengurangi kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi SGT lebih rendah dibandingkan dengan intubasi ganda.kawat pemanduteknologi dan teknologi sfinkterotomi papiler transpankreas. Dibandingkan dengan upaya SGT yang berulang, penerapan awal sfinkterotomi papiler transpankreaskawat pemanduteknologi atau teknologi pra-sayatan dapat mencapai hasil yang lebih baik.
Sejak pengembangan ERCP, berbagai teknologi baru telah dikembangkan untuk intubasi yang sulit. Dibandingkan dengan intubasi tunggalkawat pemanduteknologi, keuntungannya lebih jelas dan tingkat keberhasilannya lebih tinggi. Oleh karena itu, tunggalkawat pemanduTeknologi ini saat ini jarang digunakan secara klinis.
II.Teknik kawat pemandu ganda, DJP
DGT dapat disebut sebagai metode penempatan kawat pemandu saluran pankreas, yaitu dengan membiarkan kawat pemandu memasuki saluran pankreas untuk melacak dan menempatinya, kemudian kawat pemandu kedua dapat dipasang kembali di atas kawat pemandu saluran pankreas. Intubasi saluran empedu selektif.
Keuntungan dari pendekatan ini adalah:
(1) Dengan bantuan seorangkawat pemandu, lubang saluran empedu lebih mudah ditemukan, membuat intubasi saluran empedu lebih lancar;
(2) Kawat pemandu dapat memperbaiki puting susu;
(3) Di bawah bimbingan saluran pankreaskawat pemandu, visualisasi berulang saluran pankreas dapat dihindari, sehingga mengurangi stimulasi saluran pankreas yang disebabkan oleh intubasi berulang.
Dumonceau et al. memperhatikan bahwa kawat pemandu dan kateter kontras dapat dimasukkan ke dalam lubang biopsi pada saat yang sama, dan kemudian melaporkan kasus yang berhasil dari metode pendudukan kawat pemandu saluran pankreas, dan menyimpulkan bahwakawat pemandumenempati metode saluran pankreas berhasil untuk intubasi saluran empedu. tingkat memiliki dampak positif.
Sebuah studi tentang DGT oleh Liu Deren dkk. menemukan bahwa setelah DGT dilakukan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 95,65%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan intubasi konvensional sebesar 59,09%.
Sebuah studi prospektif oleh Wang Fuquan dkk. menunjukkan bahwa ketika DGT diterapkan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit dalam kelompok eksperimen, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 96,0%.
Penelitian di atas menunjukkan bahwa penerapan DGT pada pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu.
Kekurangan DGT terutama mencakup dua hal berikut:
(1) Pankreaskawat pemandumungkin hilang selama intubasi saluran empedu, atau yang keduakawat pemandudapat memasuki saluran pankreas lagi;
(2) Metode ini tidak cocok untuk kasus-kasus seperti kanker kepala pankreas, liku-liku saluran pankreas, dan fisi pankreas.
Dari perspektif insiden PEP, insiden PEP DGT lebih rendah daripada intubasi saluran empedu konvensional. Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa insiden PEP setelah DGT hanya 2,38% pada pasien ERCP dengan intubasi saluran empedu yang sulit. Beberapa literatur menunjukkan bahwa meskipun DGT memiliki tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang lebih tinggi, insiden pankreatitis pasca-DGT masih lebih tinggi dibandingkan dengan tindakan perbaikan lainnya, karena operasi DGT dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pankreas dan bukaannya. Meskipun demikian, konsensus di dalam dan luar negeri masih menunjukkan bahwa dalam kasus intubasi saluran empedu yang sulit, ketika intubasi sulit dan saluran pankreas berulang kali salah masuk, DGT adalah pilihan pertama karena teknologi DGT memiliki kesulitan yang relatif lebih sedikit dalam pengoperasian, dan relatif mudah dikendalikan. Ini banyak digunakan dalam intubasi sulit selektif.
III. Kanulasi pemandu kawat-pan-stent kreatik, WGC-P5
WGC-PS juga dapat disebut metode penempatan stent duktus pankreatikus. Metode ini dilakukan dengan menempatkan stent duktus pankreatikus dengankawat pemanduyang secara tidak sengaja masuk ke saluran pankreas, kemudian menariknya keluarkawat pemandudan melakukan kanulasi saluran empedu di atas stent.
Sebuah penelitian oleh Hakuta dkk. menunjukkan bahwa selain meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi secara keseluruhan dengan memandu intubasi, WGC-PS juga dapat melindungi pembukaan saluran pankreas dan secara signifikan mengurangi terjadinya PEP.
Sebuah studi tentang WGC-PS oleh Zou Chuanxin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi sulit menggunakan metode penempatan stent saluran pankreas sementara mencapai 97,67%, dan kejadian PEP berkurang secara signifikan.
Sebuah penelitian menemukan bahwa ketika stent saluran pankreas ditempatkan dengan benar, risiko pankreatitis pascaoperasi yang parah pada kasus intubasi yang sulit dapat berkurang secara signifikan.
Metode ini masih memiliki beberapa kekurangan. Misalnya, stent duktus pankreatikus yang dimasukkan selama operasi ERCP dapat bergeser; jika stent perlu dipasang dalam waktu lama setelah ERCP, akan ada kemungkinan besar penyumbatan stent dan penyumbatan duktus. Cedera dan masalah lainnya menyebabkan peningkatan insiden PEP. Saat ini, lembaga telah mulai mempelajari stent duktus pankreatikus sementara yang dapat secara spontan keluar dari duktus pankreatikus. Tujuannya adalah untuk menggunakan stent duktus pankreatikus untuk mencegah PEP. Selain secara signifikan mengurangi insiden kecelakaan PEP, stent tersebut juga dapat menghindari operasi lain untuk mengangkat stent dan mengurangi beban pada pasien. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa stent duktus pankreatikus sementara memiliki efek positif dalam mengurangi PEP, aplikasi klinisnya masih memiliki keterbatasan utama. Misalnya, pada pasien dengan duktus pankreatikus tipis dan banyak cabang, sulit untuk memasang stent duktus pankreatikus. Kesulitannya akan meningkat pesat, dan operasi ini membutuhkan tingkat profesional yang tinggi dari para ahli endoskopi. Perlu diperhatikan juga bahwa stent duktus pankreatikus yang dipasang tidak boleh terlalu panjang di lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi duodenum. Oleh karena itu, pemilihan metode penempatan stent duktus pankreatikus tetap perlu dilakukan dengan hati-hati.
IV. Trans-pankreatosfingterotomi, TPS
Teknologi TPS umumnya digunakan setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas secara tidak sengaja. Septum di tengah saluran pankreas diiris sepanjang arah kawat pemandu saluran pankreas dari arah jam 11 hingga jam 12, kemudian tabung dimasukkan searah saluran empedu hingga kawat pemandu memasuki saluran empedu.
Sebuah penelitian oleh Dai Xin dkk. membandingkan TPS dan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Dapat dilihat bahwa tingkat keberhasilan teknologi TPS sangat tinggi, mencapai 96,74%, tetapi tidak menunjukkan hasil yang menonjol dibandingkan dengan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Keunggulannya.
Telah dilaporkan bahwa karakteristik teknologi TPS meliputi poin-poin berikut:
(1) Sayatannya kecil untuk septum pankreatobilier;
(2) Insiden komplikasi pasca operasi rendah;
(3) Pemilihan arah pemotongan mudah dikontrol;
(4) Metode ini dapat digunakan pada pasien dengan intubasi duktus pankreatikus berulang atau puting dalam divertikulum.
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa TPS tidak hanya dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, tetapi juga tidak meningkatkan kejadian komplikasi setelah ERCP. Beberapa ahli menyarankan bahwa jika intubasi saluran pankreas atau papila duodenum kecil terjadi berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Namun, ketika menerapkan TPS, perhatian harus diberikan pada kemungkinan stenosis saluran pankreas dan kambuhnya pankreatitis, yang merupakan risiko jangka panjang TPS.
V. Sfinkterotomi Pra-potong, PST
Teknik PST menggunakan pita lengkung papiler sebagai batas atas pra-insisi dan arah jam 1-2 sebagai batas untuk membuka sfingter papila duodenum guna menemukan pembukaan saluran empedu dan saluran pankreas. Di sini PST secara khusus merujuk pada teknik pra-insisi sfingter puting standar yang menggunakan pisau lengkung. Sebagai strategi untuk menangani intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP, teknologi PST secara luas dianggap sebagai pilihan pertama untuk intubasi yang sulit. Pra-insisi sfingter puting endoskopik merujuk pada insisi endoskopik mukosa permukaan papila dan sejumlah kecil otot sfingter melalui pisau insisi untuk menemukan pembukaan saluran empedu, dan kemudian menggunakankawat pemanduatau kateter untuk memasang intubasi pada saluran empedu.
Sebuah studi dalam negeri menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan PST mencapai 89,66%, yang tidak jauh berbeda dengan DGT dan TPS. Namun, insiden PEP pada PST jauh lebih tinggi daripada DGT dan TPS.
Saat ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini bergantung pada berbagai faktor. Misalnya, satu laporan menyatakan bahwa PST paling baik digunakan dalam kasus-kasus di mana papila duodenum tidak normal atau terdistorsi, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Selain itu, dibandingkan dengan strategi penanganan lainnya, PST memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi seperti PEP, dan persyaratan operasinya tinggi, sehingga operasi ini paling baik dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman.
VI. Papilotomi dengan jarum dan pisau, NKP
NKP merupakan teknik intubasi dengan bantuan jarum-pisau. Bila intubasi sulit dilakukan, dapat digunakan jarum-pisau untuk mengiris sebagian papila atau sfingter dari pembukaan papila duodenum ke arah jam 11-12, kemudian menggunakankawat pemanduatau kateter untuk Penyisipan selektif ke dalam duktus biliaris komunis. Sebagai strategi penanggulangan intubasi duktus biliaris yang sulit, NKP secara efektif dapat meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi duktus biliaris yang sulit. Di masa lalu, secara umum diyakini bahwa NKP akan meningkatkan kejadian PEP dalam beberapa tahun terakhir. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan analisis retrospektif telah menunjukkan bahwa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi pascaoperasi. Perlu dicatat bahwa jika NKP dilakukan pada tahap awal intubasi yang sulit, akan sangat membantu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi. Namun, saat ini tidak ada konsensus tentang kapan harus menerapkan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu studi melaporkan bahwa tingkat intubasi NKP yang diterapkan selamaPemeriksaan ERCPkurang dari 20 menit secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan NKP yang diaplikasikan setelah 20 menit.
Pasien dengan kanulasi saluran empedu yang sulit akan memperoleh manfaat paling besar dari teknik ini jika mereka memiliki tonjolan puting atau pelebaran saluran empedu yang signifikan. Selain itu, ada laporan bahwa ketika menghadapi kasus intubasi yang sulit, penggunaan gabungan TPS dan NKP memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada penerapannya sendiri. Kerugiannya adalah bahwa beberapa teknik sayatan yang diterapkan pada puting akan meningkatkan terjadinya komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian untuk membuktikan apakah akan memilih pra-sayatan awal untuk mengurangi terjadinya komplikasi atau untuk menggabungkan beberapa tindakan perbaikan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi yang sulit.
VII.Fistulotomi Pisau Jarum, NKE
Teknik NKF mengacu pada penggunaan pisau jarum untuk menusuk mukosa sekitar 5 mm di atas puting susu, menggunakan arus campuran untuk mengiris lapis demi lapis ke arah jam 11 hingga struktur seperti lubang atau luapan empedu ditemukan, dan kemudian menggunakan kawat pemandu untuk mendeteksi aliran keluar empedu dan mengiris jaringan. Intubasi saluran empedu selektif dilakukan pada lokasi penyakit kuning. Operasi NKF memotong di atas lubang puting susu. Karena adanya sinus saluran empedu, hal ini secara signifikan mengurangi kerusakan termal dan kerusakan mekanis pada lubang saluran pankreas, yang dapat mengurangi kejadian PEP.
Sebuah penelitian oleh Jin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi tabung NK dapat mencapai 96,3%, dan tidak ada PEP pascaoperasi. Selain itu, tingkat keberhasilan NKF dalam pengangkatan batu mencapai 92,7%. Oleh karena itu, penelitian ini merekomendasikan NKF sebagai pilihan pertama untuk pengangkatan batu saluran empedu umum. Dibandingkan dengan papilomiotomi konvensional, risiko operasi NKF masih lebih tinggi, dan rentan terhadap komplikasi seperti perforasi dan perdarahan, dan memerlukan tingkat operasi yang tinggi dari ahli endoskopi. Titik pembukaan jendela yang benar, kedalaman yang sesuai, dan teknik yang tepat semuanya perlu dipelajari secara bertahap.
Dibandingkan dengan metode pra-insisi lainnya, NKF merupakan metode yang lebih praktis dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Akan tetapi, metode ini memerlukan latihan jangka panjang dan akumulasi terus-menerus oleh operator agar kompeten, sehingga metode ini tidak cocok untuk pemula.
VIII.Ulangi-ERCP
Seperti disebutkan di atas, ada banyak cara untuk menangani intubasi yang sulit. Namun, tidak ada jaminan keberhasilan 100%. Literatur yang relevan telah menunjukkan bahwa ketika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, intubasi jangka panjang dan berulang atau efek penetrasi termal dari pra-potong dapat menyebabkan edema papila duodenum. Jika operasi dilanjutkan, intubasi saluran empedu tidak hanya akan gagal, tetapi kemungkinan komplikasi juga akan meningkat. Jika situasi di atas terjadi, Anda dapat mempertimbangkan untuk menghentikan operasi saat ini.Pemeriksaan ERCPoperasi terlebih dahulu dan lakukan ERCP kedua pada waktu yang opsional. Setelah papiledema menghilang, operasi ERCP akan lebih mudah untuk mencapai keberhasilan intubasi.
Donnellan et al. melakukan penelitian keduaPemeriksaan ERCPoperasi pada 51 pasien yang ERCP-nya gagal setelah insisi awal jarum-pisau, dan 35 kasus berhasil, dan kejadian komplikasi tidak meningkat.
Kim et al. melakukan operasi ERCP kedua pada 69 pasien yang gagalPemeriksaan ERCPsetelah sayatan awal dengan jarum dan pisau, dan 53 kasus berhasil, dengan tingkat keberhasilan 76,8%. Kasus yang tidak berhasil lainnya juga menjalani operasi ERCP ketiga, dengan tingkat keberhasilan 79,7%. , dan beberapa operasi tidak meningkatkan terjadinya komplikasi.
Yu Li et al. melakukan penelitian sekunder elektifPemeriksaan ERCPpada 70 pasien yang gagal menjalani ERCP setelah insisi awal dengan jarum dan pisau, dan 50 kasus berhasil. Tingkat keberhasilan keseluruhan (ERCP pertama + ERCP sekunder) meningkat menjadi 90,6%, dan kejadian komplikasi tidak meningkat secara signifikan. Meskipun laporan telah membuktikan efektivitas ERCP sekunder, interval antara dua operasi ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kasus khusus, drainase bilier yang tertunda dapat memperburuk kondisi.
IX. Drainase bilier dengan panduan endoskopi dan ultrasonografi, EUS-BD
EUS-BD adalah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusuk untuk menusuk kantung empedu dari lambung atau lumen duodenum di bawah panduan USG, memasuki duodenum melalui papila duodenum, dan kemudian melakukan intubasi bilier. Teknik ini mencakup pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Sebuah studi retrospektif melaporkan bahwa tingkat keberhasilan EUS-BD mencapai 82%, dan kejadian komplikasi pasca operasi hanya 13%. Dalam studi perbandingan, EUS-BD dibandingkan dengan teknologi pra-insisi, tingkat keberhasilan intubasinya lebih tinggi, mencapai 98,3%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 90,3% pra-insisi. Namun, sejauh ini, dibandingkan dengan teknologi lain, masih kurangnya penelitian tentang penerapan EUS untuk operasi yang sulit.Pemeriksaan ERCPintubasi. Tidak ada data yang cukup untuk membuktikan efektivitas teknologi tusukan saluran empedu yang dipandu EUS untukPemeriksaan ERCPintubasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal itu telah mengurangi Peran PEP pascaoperasi tidak meyakinkan.
X. Drainase kolangia transhepatik perkutan, PTCD
PTCD adalah teknik pemeriksaan invasif lain yang dapat digunakan dalam kombinasi denganPemeriksaan ERCPuntuk intubasi saluran empedu yang sulit, terutama pada kasus obstruksi bilier ganas. Teknik ini menggunakan jarum tusuk untuk memasuki saluran empedu secara perkutan, menusuk saluran empedu melalui papila, dan kemudian mengintubasi saluran empedu secara retrograd melalui saluran empedu yang disediakan.kawat pemanduSatu studi menganalisis 47 pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit yang menjalani teknik PTCD, dan tingkat keberhasilannya mencapai 94%.
Sebuah studi oleh Yang dkk. menunjukkan bahwa penerapan EUS-BD jelas terbatas jika menyangkut stenosis hilus dan kebutuhan untuk menusuk saluran empedu intrahepatik kanan, sementara PTCD memiliki kelebihan dalam menyesuaikan dengan sumbu saluran empedu dan lebih fleksibel dalam mengarahkan alat. Intubasi saluran empedu harus digunakan pada pasien tersebut.
PTCD merupakan operasi yang sulit yang memerlukan pelatihan sistematis jangka panjang dan penyelesaian sejumlah kasus yang memadai. Sulit bagi pemula untuk menyelesaikan operasi ini. PTCD tidak hanya sulit dioperasikan, tetapi jugakawat pemandujuga dapat merusak saluran empedu selama kemajuan.
Meskipun metode di atas dapat meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit secara signifikan, pilihannya perlu dipertimbangkan secara komprehensif. Saat melakukanPemeriksaan ERCP, SGT, DGT, WGC-PS dan teknik lain dapat dipertimbangkan; jika teknik di atas gagal, ahli endoskopi senior dan berpengalaman dapat melakukan teknik pra-insisi, seperti TPS, NKP, NKF, dll.; jika masih Jika intubasi saluran empedu selektif tidak dapat diselesaikan, tindakan sekunder elektifPemeriksaan ERCPdapat dipilih; jika tidak ada teknik di atas yang dapat mengatasi masalah intubasi yang sulit, operasi invasif seperti EUS-BD dan PTCD dapat dicoba untuk mengatasi masalah tersebut, dan perawatan bedah dapat dipilih jika diperlukan.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co.,Ltd., adalah produsen di Cina yang mengkhususkan diri dalam bahan habis pakai endoskopi, seperti forsep biopsi, hemoclip, jerat polip, jarum skleroterapi, kateter semprot, sikat sitologi,kawat pemandu, keranjang pengambilan batu, kateter drainase bilier hidungdll yang banyak digunakan dalam EMR, ESD,Pemeriksaan ERCPProduk kami bersertifikasi CE, dan pabrik kami bersertifikasi ISO. Barang-barang kami telah diekspor ke Eropa, Amerika Utara, Timur Tengah, dan sebagian Asia, dan secara luas memperoleh pengakuan dan pujian dari pelanggan!
Waktu posting: 31-Jan-2024