ERCP merupakan teknologi penting untuk diagnosis dan pengobatan penyakit empedu dan pankreas. Sejak kemunculannya, ERCP telah memberikan banyak ide baru untuk pengobatan penyakit empedu dan pankreas. ERCP tidak terbatas pada "radiografi". ERCP telah bertransformasi dari teknologi diagnostik asli ke jenis baru. Teknik pengobatannya meliputi sfingterotomi, pengangkatan batu saluran empedu, drainase empedu, dan metode lain untuk mengobati penyakit sistem empedu dan pankreas.
Tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu selektif untuk ERCP dapat mencapai lebih dari 90%, tetapi masih ada beberapa kasus di mana akses bilier yang sulit menyebabkan kegagalan intubasi saluran empedu selektif. Menurut konsensus terbaru tentang diagnosis dan pengobatan ERCP, intubasi sulit dapat didefinisikan sebagai: waktu untuk intubasi saluran empedu selektif pada puting utama ERCP konvensional lebih dari 10 menit atau jumlah upaya intubasi lebih dari 5 kali. Saat melakukan ERCP, jika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, strategi yang efektif harus dipilih tepat waktu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu. Artikel ini melakukan tinjauan sistematis terhadap beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk mengatasi intubasi saluran empedu yang sulit, dengan tujuan untuk memberikan dasar teoritis bagi ahli endoskopi klinis untuk memilih strategi respons ketika dihadapkan dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP.
I.Teknik Singleguidewire, SGT
Teknik SGT menggunakan kateter kontras untuk melanjutkan upaya intubasi saluran empedu setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas. Pada awal perkembangan teknologi ERCP, SGT merupakan metode umum untuk intubasi saluran empedu yang sulit. Keuntungannya adalah mudah dioperasikan, memfiksasi puting, dan dapat menempati lubang saluran pankreas, sehingga memudahkan pencarian lubang saluran empedu.
Terdapat laporan dalam literatur bahwa setelah intubasi konvensional gagal, pemilihan intubasi berbantuan SGT dapat menyelesaikan intubasi saluran empedu dengan sukses pada sekitar 70%-80% kasus. Laporan tersebut juga menunjukkan bahwa dalam kasus kegagalan SGT, bahkan penyesuaian dan penerapan doublekawat pemanduTeknologi ini tidak meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu dan tidak mengurangi kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi SGT lebih rendah dibandingkan dengan intubasi ganda.kawat pemanduteknologi dan teknologi sfingterotomi papiler transpankreas. Dibandingkan dengan upaya SGT yang berulang, implementasi awal sfingterotomi gandakawat pemanduteknologi atau teknologi pra-sayatan dapat mencapai hasil yang lebih baik.
Sejak pengembangan ERCP, berbagai teknologi baru telah dikembangkan untuk intubasi yang sulit. Dibandingkan dengan intubasi tunggal,kawat pemanduteknologi, keuntungannya lebih jelas dan tingkat keberhasilannya lebih tinggi. Oleh karena itu,kawat pemanduTeknologi ini saat ini jarang digunakan secara klinis.
II.Teknik kawat pemandu ganda, DJP
DGT dapat disebut metode okupasi kawat pemandu duktus pankreas, yaitu dengan membiarkan kawat pemandu yang masuk ke duktus pankreas menelusuri dan menempatinya, kemudian kawat pemandu kedua dapat dipasang kembali di atas kawat pemandu duktus pankreas. Intubasi duktus empedu selektif.
Keuntungan dari pendekatan ini adalah:
(1) Dengan bantuan seorangkawat pemandu, lubang saluran empedu lebih mudah ditemukan, membuat intubasi saluran empedu lebih lancar;
(2) Kawat pemandu dapat memperbaiki puting;
(3) Di bawah bimbingan saluran pankreaskawat pemandu, visualisasi berulang saluran pankreas dapat dihindari, sehingga mengurangi stimulasi saluran pankreas yang disebabkan oleh intubasi berulang.
Dumonceau et al. memperhatikan bahwa kawat pemandu dan kateter kontras dapat dimasukkan ke dalam lubang biopsi pada saat yang sama, dan kemudian melaporkan kasus yang berhasil dari metode pendudukan kawat pemandu saluran pankreas, dan menyimpulkan bahwakawat pemandumenduduki metode saluran pankreas berhasil untuk intubasi saluran empedu. tingkat memiliki dampak positif.
Sebuah penelitian tentang DGT oleh Liu Deren dkk. menemukan bahwa setelah DGT dilakukan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 95,65%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan intubasi konvensional sebesar 59,09%.
Sebuah studi prospektif oleh Wang Fuquan dkk. menunjukkan bahwa ketika DGT diterapkan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit dalam kelompok eksperimen, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 96,0%.
Penelitian di atas menunjukkan bahwa penerapan DGT pada pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu.
Kekurangan DGT terutama mencakup dua hal berikut:
(1) Pankreaskawat pemandumungkin hilang selama intubasi saluran empedu, atau yang keduakawat pemandudapat memasuki saluran pankreas lagi;
(2) Metode ini tidak cocok untuk kasus-kasus seperti kanker kepala pankreas, liku-liku saluran pankreas, dan fisi pankreas.
Dari perspektif insiden PEP, insiden PEP DGT lebih rendah daripada intubasi saluran empedu konvensional. Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa insiden PEP setelah DGT hanya 2,38% pada pasien ERCP dengan intubasi saluran empedu yang sulit. Beberapa literatur menunjukkan bahwa meskipun DGT memiliki tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang lebih tinggi, insiden pankreatitis pasca-DGT masih lebih tinggi dibandingkan dengan tindakan perbaikan lainnya, karena operasi DGT dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pankreas dan bukaannya. Meskipun demikian, konsensus di dalam dan luar negeri masih menunjukkan bahwa dalam kasus intubasi saluran empedu yang sulit, ketika intubasi sulit dan saluran pankreas berulang kali salah masuk, DGT adalah pilihan pertama karena teknologi DGT memiliki kesulitan yang relatif lebih sedikit dalam pengoperasiannya, dan relatif mudah dikendalikan. Ini banyak digunakan dalam intubasi sulit yang selektif.
III. Kanulasi pemandu kawat-pan-stent kreatik, WGC-P5
WGC-PS juga bisa disebut metode penempatan stent duktus pankreas. Metode ini menempatkan stent duktus pankreas dengankawat pemanduyang salah masuk ke saluran pankreas, lalu tarik keluarkawat pemandudan melakukan kanulasi saluran empedu di atas stent.
Sebuah studi oleh Hakuta dkk. menunjukkan bahwa selain meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi secara keseluruhan dengan memandu intubasi, WGC-PS juga dapat melindungi pembukaan saluran pankreas dan secara signifikan mengurangi terjadinya PEP.
Sebuah studi tentang WGC-PS oleh Zou Chuanxin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi sulit menggunakan metode penempatan stent saluran pankreas sementara mencapai 97,67%, dan kejadian PEP berkurang secara signifikan.
Sebuah penelitian menemukan bahwa ketika stent saluran pankreas dipasang dengan benar, risiko pankreatitis pascaoperasi yang parah pada kasus intubasi yang sulit berkurang secara signifikan.
Metode ini masih memiliki beberapa kekurangan. Misalnya, stent duktus pankreatikus yang dimasukkan selama operasi ERCP mungkin bergeser; jika stent perlu dipasang dalam waktu lama setelah ERCP, akan ada kemungkinan besar penyumbatan stent dan obstruksi duktus. Cedera dan masalah lainnya menyebabkan peningkatan insiden PEP. Saat ini, lembaga-lembaga telah mulai mempelajari stent duktus pankreatikus sementara yang dapat keluar secara spontan dari duktus pankreatikus. Tujuannya adalah untuk menggunakan stent duktus pankreatikus untuk mencegah PEP. Selain secara signifikan mengurangi insiden kecelakaan PEP, stent semacam itu juga dapat menghindari operasi lain untuk mengangkat stent dan mengurangi beban pada pasien. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa stent duktus pankreatikus sementara memiliki efek positif dalam mengurangi PEP, aplikasi klinisnya masih memiliki keterbatasan utama. Misalnya, pada pasien dengan duktus pankreatikus tipis dan banyak cabang, sulit untuk memasang stent duktus pankreatikus. Kesulitannya akan sangat meningkat, dan operasi ini membutuhkan tingkat profesionalisme yang tinggi dari para ahli endoskopi. Perlu juga dicatat bahwa stent duktus pankreatikus yang dipasang tidak boleh terlalu panjang di lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi duodenum. Oleh karena itu, pemilihan metode penempatan stent duktus pankreatikus tetap perlu dipertimbangkan dengan cermat.
IV. Trans-pankreatosfingterotomi, TPS
Teknologi TPS umumnya digunakan setelah kawat pemandu memasuki duktus pankreas secara tidak sengaja. Septum di tengah duktus pankreas diiris searah kawat pemandu duktus pankreas dari arah jam 11 hingga jam 12, kemudian tabung dimasukkan searah saluran empedu hingga kawat pemandu memasuki duktus empedu.
Sebuah studi oleh Dai Xin dkk. membandingkan TPS dengan dua teknologi intubasi bantu lainnya. Terlihat bahwa tingkat keberhasilan teknologi TPS sangat tinggi, mencapai 96,74%, tetapi tidak menunjukkan hasil yang luar biasa dibandingkan dengan dua teknologi intubasi bantu lainnya. Keunggulannya.
Telah dilaporkan bahwa karakteristik teknologi TPS meliputi poin-poin berikut:
(1) Sayatannya kecil untuk septum pankreatobilier;
(2) Insiden komplikasi pasca operasi rendah;
(3) Pemilihan arah pemotongan mudah dikontrol;
(4) Metode ini dapat digunakan untuk pasien dengan intubasi saluran pankreas berulang atau puting dalam divertikulum.
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa TPS tidak hanya efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, tetapi juga tidak meningkatkan insiden komplikasi setelah ERCP. Beberapa peneliti menyarankan bahwa jika intubasi saluran pankreas atau papila duodenum kecil terjadi berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Namun, saat menerapkan TPS, perlu diperhatikan kemungkinan stenosis saluran pankreas dan kekambuhan pankreatitis, yang merupakan risiko jangka panjang TPS.
V. Sfinkterotomi Precut, PST
Teknik PST menggunakan pita arkuata papiler sebagai batas atas pra-insisi dan arah jam 1-2 sebagai batas untuk membuka sfingter papila duodenum guna menemukan muara duktus biliaris dan duktus pankreas. Di sini, PST secara khusus mengacu pada teknik pra-insisi sfingter puting standar menggunakan pisau arkuata. Sebagai strategi untuk menangani intubasi duktus biliaris yang sulit untuk ERCP, teknologi PST telah secara luas dianggap sebagai pilihan pertama untuk intubasi yang sulit. Pra-insisi sfingter puting endoskopik mengacu pada insisi endoskopik mukosa permukaan papila dan sejumlah kecil otot sfingter melalui pisau insisi untuk menemukan muara duktus biliaris, dan kemudian menggunakankawat pemanduatau kateter untuk melakukan intubasi saluran empedu.
Sebuah studi domestik menunjukkan tingkat keberhasilan PST mencapai 89,66%, yang tidak berbeda secara signifikan dengan DGT dan TPS. Namun, insiden PEP pada PST secara signifikan lebih tinggi daripada DGT dan TPS.
Saat ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini bergantung pada berbagai faktor. Misalnya, sebuah laporan menyatakan bahwa PST paling baik digunakan pada kasus-kasus di mana papila duodenum abnormal atau terdistorsi, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Selain itu, dibandingkan dengan strategi penanganan lainnya, PST memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi seperti PEP, dan persyaratan operasinya tinggi, sehingga operasi ini paling baik dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman.
VI. Papilotomi Pisau Jarum, NKP
NKP adalah teknik intubasi dengan bantuan jarum-pisau. Jika intubasi sulit, jarum-pisau dapat digunakan untuk mengiris sebagian papila atau sfingter dari muara papila duodenum ke arah jam 11-12, lalu menggunakankawat pemanduatau kateter untuk Penyisipan selektif ke dalam duktus biliaris komunis. Sebagai strategi koping untuk intubasi duktus biliaris yang sulit, NKP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi duktus biliaris yang sulit. Di masa lalu, secara umum diyakini bahwa NKP akan meningkatkan insidensi PEP dalam beberapa tahun terakhir. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan analisis retrospektif telah menunjukkan bahwa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi pascaoperasi. Perlu dicatat bahwa jika NKP dilakukan pada tahap awal intubasi yang sulit, akan sangat membantu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi. Namun, saat ini tidak ada konsensus tentang kapan harus menerapkan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu studi melaporkan bahwa tingkat intubasi NKP yang diterapkan selamaERCPkurang dari 20 menit secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan NKP yang diterapkan lebih dari 20 menit kemudian.
Pasien dengan kanulasi saluran empedu yang sulit akan mendapatkan manfaat maksimal dari teknik ini jika mereka memiliki tonjolan puting atau dilatasi saluran empedu yang signifikan. Selain itu, terdapat laporan bahwa ketika menghadapi kasus intubasi yang sulit, penggunaan kombinasi TPS dan NKP memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada penerapannya sendiri. Kerugiannya adalah beberapa teknik sayatan yang diterapkan pada puting akan meningkatkan kejadian komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk membuktikan apakah akan memilih pra-sayatan dini untuk mengurangi kejadian komplikasi atau menggabungkan beberapa tindakan perbaikan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi yang sulit.
VII.Fistulotomi Pisau Jarum, NKE
Teknik NKF mengacu pada penggunaan pisau jarum untuk menusuk mukosa sekitar 5 mm di atas puting, menggunakan arus campuran untuk mengiris lapis demi lapis searah jam 11 hingga struktur seperti lubang atau luapan empedu ditemukan, kemudian menggunakan kawat pemandu untuk mendeteksi aliran keluar empedu dan mengiris jaringan. Intubasi saluran empedu selektif dilakukan pada lokasi ikterus. Operasi NKF memotong di atas lubang puting. Karena adanya sinus saluran empedu, hal ini secara signifikan mengurangi kerusakan termal dan kerusakan mekanis pada lubang saluran pankreas, yang dapat mengurangi insiden PEP.
Sebuah studi oleh Jin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi NK tube dapat mencapai 96,3%, dan tidak ada PEP pascaoperasi. Selain itu, tingkat keberhasilan NKF dalam pengangkatan batu mencapai 92,7%. Oleh karena itu, studi ini merekomendasikan NKF sebagai pilihan pertama untuk pengangkatan batu saluran empedu umum. Dibandingkan dengan papilomiotomi konvensional, risiko operasi NKF masih lebih tinggi, dan rentan terhadap komplikasi seperti perforasi dan perdarahan, serta membutuhkan tingkat keahlian operasi yang tinggi dari ahli endoskopi. Titik bukaan jendela yang tepat, kedalaman yang tepat, dan teknik yang presisi semuanya perlu dipelajari secara bertahap.
Dibandingkan dengan metode pra-insisi lainnya, NKF merupakan metode yang lebih praktis dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Namun, metode ini membutuhkan latihan jangka panjang dan akumulasi pengalaman yang berkelanjutan oleh operator agar kompeten, sehingga metode ini tidak cocok untuk pemula.
VIII.Ulangi-ERCP
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, ada banyak cara untuk menangani intubasi yang sulit. Namun, tidak ada jaminan keberhasilan 100%. Literatur yang relevan telah menunjukkan bahwa ketika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, intubasi jangka panjang dan berulang atau efek penetrasi termal dari pra-potong dapat menyebabkan edema papila duodenum. Jika operasi dilanjutkan, intubasi saluran empedu tidak hanya akan gagal, tetapi juga risiko komplikasi akan meningkat. Jika situasi di atas terjadi, Anda dapat mempertimbangkan untuk menghentikan prosedur yang sedang dilakukan.ERCPOperasikan terlebih dahulu dan lakukan ERCP kedua pada waktu opsional. Setelah papiledema menghilang, operasi ERCP akan lebih mudah untuk mencapai keberhasilan intubasi.
Donnellan et al. melakukan penelitian keduaERCPoperasi pada 51 pasien yang ERCP-nya gagal setelah insisi awal jarum-pisau, dan 35 kasus berhasil, dan kejadian komplikasi tidak meningkat.
Kim et al. melakukan operasi ERCP kedua pada 69 pasien yang gagalERCPsetelah insisi awal dengan jarum dan pisau, dan 53 kasus berhasil, dengan tingkat keberhasilan 76,8%. Kasus-kasus yang tidak berhasil lainnya juga menjalani operasi ERCP ketiga, dengan tingkat keberhasilan 79,7%. , dan beberapa operasi tidak meningkatkan terjadinya komplikasi.
Yu Li et al. melakukan penelitian sekunder elektifERCPPada 70 pasien yang gagal menjalani ERCP setelah pra-insisi jarum-pisau, 50 kasus berhasil. Tingkat keberhasilan keseluruhan (ERCP pertama + ERCP sekunder) meningkat menjadi 90,6%, dan insiden komplikasi tidak meningkat secara signifikan. Meskipun laporan telah membuktikan efektivitas ERCP sekunder, interval antara dua operasi ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kasus khusus, drainase bilier yang tertunda dapat memperburuk kondisi.
IX. Drainase bilier dengan panduan endoskopi dan ultrasonografi, EUS-BD
EUS-BD adalah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusuk untuk menusuk kandung empedu dari lambung atau lumen duodenum dengan panduan ultrasonografi, memasukkannya ke dalam duodenum melalui papila duodenum, dan kemudian melakukan intubasi bilier. Teknik ini mencakup pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Sebuah studi retrospektif melaporkan bahwa tingkat keberhasilan EUS-BD mencapai 82%, dan insiden komplikasi pascaoperasi hanya 13%. Dalam studi perbandingan, EUS-BD dibandingkan dengan teknologi pra-insisi menunjukkan tingkat keberhasilan intubasi yang lebih tinggi, mencapai 98,3%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 90,3% pada pra-insisi. Namun, sejauh ini, dibandingkan dengan teknologi lain, masih terdapat kekurangan penelitian tentang penerapan EUS untuk kasus-kasus sulit.ERCPintubasi. Tidak ada data yang cukup untuk membuktikan efektivitas teknologi tusukan saluran empedu yang dipandu EUS untukERCPintubasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal ini telah mengurangi peran PEP pascaoperasi yang tidak meyakinkan.
X.Drainase kolangia transhepatik perkutan, PTCD
PTCD adalah teknik pemeriksaan invasif lain yang dapat digunakan dalam kombinasi denganERCPuntuk intubasi saluran empedu yang sulit, terutama pada kasus obstruksi bilier ganas. Teknik ini menggunakan jarum tusuk untuk memasuki saluran empedu secara perkutan, menusuk saluran empedu melalui papila, dan kemudian mengintubasi saluran empedu secara retrograd melalui lubang yang disediakan.kawat pemanduSebuah studi menganalisis 47 pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit yang menjalani teknik PTCD, dan tingkat keberhasilannya mencapai 94%.
Sebuah studi oleh Yang dkk. menunjukkan bahwa penerapan EUS-BD jelas terbatas pada stenosis hilus dan kebutuhan untuk menusuk duktus biliaris intrahepatik kanan, sementara PTCD memiliki keuntungan karena dapat menyesuaikan dengan aksis duktus biliaris dan lebih fleksibel dalam hal panduan alat. Intubasi duktus biliaris sebaiknya dilakukan pada pasien tersebut.
PTCD adalah operasi yang sulit dan membutuhkan pelatihan sistematis jangka panjang serta penyelesaian sejumlah kasus yang memadai. Sulit bagi pemula untuk menyelesaikan operasi ini. PTCD tidak hanya sulit dioperasikan, tetapi jugakawat pemandujuga dapat merusak saluran empedu selama kemajuan.
Meskipun metode-metode di atas dapat meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit secara signifikan, pilihannya perlu dipertimbangkan secara komprehensif. Saat melakukanERCP, SGT, DGT, WGC-PS dan teknik lainnya dapat dipertimbangkan; jika teknik di atas gagal, ahli endoskopi senior dan berpengalaman dapat melakukan teknik pra-insisi, seperti TPS, NKP, NKF, dll.; jika masih Jika intubasi saluran empedu selektif tidak dapat diselesaikan, tindakan sekunder elektifERCPdapat dipilih; jika tidak ada teknik di atas yang dapat mengatasi masalah intubasi yang sulit, operasi invasif seperti EUS-BD dan PTCD dapat dicoba untuk mengatasi masalah tersebut, dan perawatan bedah dapat dipilih jika diperlukan.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., adalah produsen di Cina yang mengkhususkan diri dalam bahan habis pakai endoskopi, seperti forsep biopsi, hemoclip, jerat polip, jarum skleroterapi, kateter semprot, sikat sitologi,kawat pemandu, keranjang pengambilan batu, kateter drainase bilier hidungdll yang banyak digunakan dalam EMR, ESD,ERCPProduk kami bersertifikat CE, dan pabrik kami bersertifikat ISO. Produk kami telah diekspor ke Eropa, Amerika Utara, Timur Tengah, dan sebagian Asia, serta mendapatkan pengakuan dan pujian dari pelanggan!
Waktu posting: 31-Jan-2024