ERCP adalah teknologi penting untuk diagnosis dan pengobatan penyakit bilier dan pankreas. Setelah keluar, itu telah memberikan banyak ide baru untuk pengobatan penyakit bilier dan pankreas. Ini tidak terbatas pada "radiografi". Ini telah berubah dari teknologi diagnostik asli menjadi jenis baru. Teknik pengobatan meliputi sphincterotomy, pengangkatan batu saluran empedu, drainase empedu dan metode lain untuk mengobati penyakit empedu dan sistem pankreas.
Tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu selektif untuk ERCP dapat mencapai lebih dari 90%, tetapi masih ada beberapa kasus di mana akses bilier yang sulit menyebabkan kegagalan intubasi saluran empedu selektif. Menurut konsensus terbaru tentang diagnosis dan pengobatan ERCP, intubasi yang sulit dapat didefinisikan sebagai: waktu untuk intubasi saluran empedu selektif dari puting utama ERCP konvensional lebih dari 10 menit atau jumlah upaya intubasi lebih dari 5 kali. Saat melakukan ERCP, jika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, strategi yang efektif harus dipilih pada waktunya untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu. Artikel ini melakukan tinjauan sistematis dari beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk memecahkan intubasi saluran empedu yang sulit, dengan maksud untuk memberikan dasar teoritis bagi endoskopi klinis untuk memilih strategi respons ketika dihadapkan dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP.
Teknik I.SingLeguidewire, Sersan
Teknik SGT adalah menggunakan selubung kontras untuk terus mencoba mengintubasi saluran empedu setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas. Pada hari -hari awal pengembangan teknologi ERCP, Sersan adalah metode umum untuk intubasi empedu yang sulit. Keuntungannya adalah mudah dioperasikan, memperbaiki puting, dan dapat menempati pembukaan saluran pankreas, membuatnya lebih mudah untuk menemukan pembukaan saluran empedu.
Ada laporan di bawah tanah bahwa setelah intubasi konvensional gagal, memilih intubasi yang dibantu SGT dapat berhasil menyelesaikan intubasi saluran empedu di sekitar 70% -80% kasus. Laporan ini juga menunjukkan bahwa dalam kasus kegagalan SGT, bahkan penyesuaian dan penerapan gandapanduanTeknologi tidak meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu dan tidak mengurangi kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi Sersan lebih rendah dari gandapanduanTeknologi dan teknologi sphincterotomy papillary transpancreatic. Dibandingkan dengan upaya berulang Sersan, implementasi awal gandapanduanTeknologi atau teknologi pra-insisi dapat mencapai hasil yang lebih baik.
Sejak pengembangan ERCP, berbagai teknologi baru telah dikembangkan untuk intubasi yang sulit. Dibandingkan dengan singlepanduanTeknologi, keuntungannya lebih jelas dan tingkat keberhasilannya lebih tinggi. Oleh karena itu, lajangpanduanTeknologi saat ini jarang digunakan secara klinis.
II. Teknik Kawat Panduan Guide, Dgt
DGT dapat disebut metode pekerjaan panduan pankreas PRICREATIC, yaitu meninggalkan kawat pemandu yang memasuki saluran pankreas untuk melacak dan menempatinya, dan kemudian kawat pemandu kedua dapat diterapkan kembali di atas kawat panduan saluran pankreas. Intubasi saluran empedu selektif.
Keuntungan dari pendekatan ini adalah:
(1) dengan bantuan apanduan, pembukaan saluran empedu lebih mudah ditemukan, membuat intubasi saluran empedu lebih halus;
(2) kawat pemandu dapat memperbaiki puting susu;
(3) Di bawah bimbingan saluran pankreaspanduan, visualisasi berulang dari saluran pankreas dapat dihindari, sehingga mengurangi stimulasi saluran pankreas yang disebabkan oleh intubasi berulang.
Dumonceau et al. memperhatikan bahwa kateter kontras KECUATAN dan dapat dimasukkan ke dalam lubang biopsi pada saat yang sama, dan kemudian melaporkan kasus yang sukses dari metode pendudukan saluran pankreas, dan menyimpulkan bahwapanduanMenempati metode saluran pankreas berhasil untuk intubasi saluran empedu. Tingkat memiliki dampak positif.
Sebuah studi tentang DGT oleh Liu Deren et al. menemukan bahwa setelah DGT dilakukan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 95,65%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan 59,09% dari intubasi konvensional.
Sebuah studi prospektif oleh Wang Fuquan et al. menunjukkan bahwa ketika DGT diterapkan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit pada kelompok eksperimen, tingkat keberhasilan intubasi setinggi 96,0%.
Studi di atas menunjukkan bahwa penerapan DGT untuk pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu.
Kekurangan DGT terutama mencakup dua poin berikut:
(1) Pankreaspanduanmungkin hilang selama intubasi saluran empedu, atau yang keduapanduandapat memasuki saluran pankreas lagi;
(2) Metode ini tidak cocok untuk kasus -kasus seperti kanker kepala pankreas, tortuositas saluran pankreas, dan fisi pankreas.
Dari perspektif insiden PEP, insiden DGT lebih rendah dari intubasi saluran empedu konvensional. Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa kejadian PEP setelah DGT hanya 2,38% pada pasien ERCP dengan intubasi saluran empedu yang sulit. Beberapa literatur menunjukkan bahwa meskipun DGT memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dari intubasi saluran empedu, kejadian pankreatitis pasca-DGT masih lebih tinggi dibandingkan dengan tindakan perbaikan lainnya, karena operasi DGT dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pankreas dan pembukaannya. Meskipun demikian, konsensus di dalam dan luar negeri masih menunjukkan bahwa dalam kasus intubasi saluran empedu yang sulit, ketika intubasi sulit dan saluran pankreas berulang kali disalahgunakan, DGT adalah pilihan pertama karena teknologi DGT memiliki kesulitan yang relatif lebih sulit dalam operasi, dan relatif mudah dikendalikan. Ini digunakan secara luas dalam intubasi selektif yang sulit.
III.WIRE Panduan Cannulation-Pan-Creatic Stent, WGC-P5
WGC-PS juga dapat disebut metode pekerjaan stent saluran kankerik. Metode ini adalah menempatkan stent saluran pankreas denganpanduanyang secara keliru memasuki saluran pankreas, lalu menarik keluarpanduandan melakukan kanulasi saluran empedu di atas stent.
Sebuah studi oleh Hakuta et al. menunjukkan bahwa selain meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi secara keseluruhan dengan memandu intubasi, WGC-PS juga dapat melindungi pembukaan saluran pankreas dan secara signifikan mengurangi terjadinya PEP.
Sebuah studi tentang WGC-PS oleh Zou Chuanxin et al. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi yang sulit menggunakan metode pendudukan stent pankreas sementara mencapai 97,67%, dan insiden PEP berkurang secara signifikan.
Satu studi menemukan bahwa ketika stent saluran pankreas ditempatkan dengan benar, kemungkinan pankreatitis pasca operasi yang parah pada kasus intubasi yang sulit berkurang secara signifikan.
Metode ini masih memiliki beberapa kekurangan. Misalnya, stent saluran pankreas yang dimasukkan selama operasi ERCP dapat dipindahkan; Jika stent perlu ditempatkan untuk waktu yang lama setelah ERCP, akan ada peluang tinggi penyumbatan stent dan obstruksi saluran. Cedera dan masalah lain untuk peningkatan insiden PEP. Sudah, institusi telah mulai mempelajari stent saluran pankreas sementara yang secara spontan dapat keluar dari saluran pankreas. Tujuannya adalah untuk menggunakan stent saluran pankreas untuk mencegah PEP. Selain secara signifikan mengurangi insiden kecelakaan PEP, stent tersebut juga dapat menghindari operasi lain untuk menghilangkan stent dan mengurangi beban pada pasien. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa stent saluran pankreas sementara memiliki efek positif dalam mengurangi PEP, aplikasi klinis mereka masih memiliki keterbatasan besar. Misalnya, pada pasien dengan saluran pankreas tipis dan banyak cabang, sulit untuk memasukkan stent saluran pankreas. Kesulitannya akan sangat meningkat, dan operasi ini membutuhkan tingkat endoskopi profesional yang tinggi. Perlu juga dicatat bahwa stent saluran pankreas yang ditempatkan tidak boleh terlalu lama di lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi duodenum. Oleh karena itu, pilihan metode pekerjaan stent saluran pankreas masih perlu diobati dengan hati -hati.
IV.Trans-PancreeTocsphincterotomy, TPS
Teknologi TPS umumnya digunakan setelah kawat panduan memasuki saluran pankreas secara tidak sengaja. Septum di tengah saluran pankreas diinsisi di sepanjang arah kawat panduan pankreas dari jam 11 hingga jam 12, dan kemudian tabung dimasukkan ke arah saluran empedu sampai kawat pemandu memasuki saluran empedu.
Sebuah studi oleh Dai Xin et al. membandingkan TPS dan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Dapat dilihat bahwa tingkat keberhasilan teknologi TPS sangat tinggi, mencapai 96,74%, tetapi tidak menunjukkan hasil yang luar biasa dibandingkan dengan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Keuntungannya.
Telah dilaporkan bahwa karakteristik teknologi TPS mencakup poin -poin berikut:
(1) sayatan kecil untuk septum pankreatikobilier;
(2) kejadian komplikasi pasca operasi rendah;
(3) pemilihan arah pemotongan mudah dikendalikan;
(4) Metode ini dapat digunakan untuk pasien dengan intubasi saluran pankreas berulang atau puting di dalam divertikulum.
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa TPS tidak hanya dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, tetapi juga tidak meningkatkan insiden komplikasi setelah ERCP. Beberapa sarjana menyarankan bahwa jika intubasi saluran pankreas atau papilla duodenum kecil terjadi berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Namun, ketika menerapkan TPS, perhatian harus diberikan pada kemungkinan stenosis saluran pankreas dan kekambuhan pankreatitis, yang mungkin merupakan risiko jangka panjang dari TPS.
V.Phincterotomy, PST
Teknik PST menggunakan pita arcuate papiler sebagai batas atas pra-insisi dan arah 1-2 sebagai batas untuk membuka sfingter papilla duodenum untuk menemukan pembukaan saluran empedu dan pankreas. Di sini PST secara khusus mengacu pada teknik pra-insisi sphincter puting puting standar menggunakan pisau arcuate. Sebagai strategi untuk menangani intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP, teknologi PST telah secara luas dianggap sebagai pilihan pertama untuk intubasi yang sulit. Pra-Incision Sfingter Puting Endoskopi mengacu pada sayatan endoskopi dari mukosa permukaan papilla dan sejumlah kecil otot sfingter melalui pisau sayatan untuk menemukan pembukaan saluran empedu, dan kemudian menggunakan apanduanatau kateter untuk mengintubasi saluran empedu.
Sebuah studi domestik menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan PST setinggi 89,66%, yang tidak berbeda secara signifikan dari DGT dan TPS. Namun, kejadian PEP di PST secara signifikan lebih tinggi daripada DGT dan TPS.
Saat ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini tergantung pada berbagai faktor. Sebagai contoh, satu laporan menyatakan bahwa PST paling baik digunakan dalam kasus di mana papilla duodenum tidak normal atau terdistorsi, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Selain itu, dibandingkan dengan strategi koping lainnya, PST memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi seperti PEP, dan persyaratan operasinya tinggi, sehingga operasi ini dilakukan dengan baik oleh endoskopi yang berpengalaman.
VI.NEEDLE-Knife Papillotomy, NKP
NKP adalah teknik intubasi yang dibantu pisau jarum. Ketika intubasi sulit, pisau jarum dapat digunakan untuk menorehkan bagian papilla atau sfingter dari pembukaan papilla duodenum ke arah jam 11-12, dan kemudian menggunakan apanduanatau kateter untuk memasukkan selektif ke dalam saluran empedu yang umum. Sebagai strategi koping untuk intubasi saluran empedu yang sulit, NKP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit. Di masa lalu, umumnya diyakini bahwa NKP akan meningkatkan insiden PEP dalam beberapa tahun terakhir. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan analisis retrospektif telah menunjukkan bahwa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi. Perlu dicatat bahwa jika NKP dilakukan pada tahap awal intubasi yang sulit, akan sangat membantu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi. Namun, saat ini tidak ada konsensus tentang kapan menerapkan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu studi melaporkan bahwa tingkat intubasi NKP yang diterapkan selamaERCPKurang dari 20 menit secara signifikan lebih tinggi dari yang diterapkan NKP lebih dari 20 menit kemudian.
Pasien dengan kanulasi saluran empedu yang sulit akan mendapat manfaat paling besar dari teknik ini jika mereka memiliki tonjolan puting atau pelebaran saluran empedu yang signifikan. Selain itu, ada laporan bahwa ketika menghadapi kasus intubasi yang sulit, gabungan penggunaan TPS dan NKP memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada menerapkan sendiri. Kerugiannya adalah bahwa beberapa teknik sayatan yang diterapkan pada puting akan meningkatkan terjadinya komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian untuk membuktikan apakah akan memilih pra-insisi awal untuk mengurangi terjadinya komplikasi atau untuk menggabungkan beberapa langkah perbaikan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi yang sulit.
VII.NEEDLE-Knife Fistulotomy, nke
Teknik NKF mengacu pada menggunakan pisau jarum untuk menembus mukosa sekitar 5mm di atas puting, menggunakan arus campuran untuk menorehkan lapisan demi lapis ke arah jam 11 sampai struktur seperti lubang atau empedu yang ditemukan, dan kemudian menggunakan kawat pemandu untuk mendeteksi alur empuk dan incision dari tisu. Intubasi saluran empedu selektif dilakukan di situs Yaundice. Pemotongan operasi NKF di atas pembukaan puting. Karena adanya sinus saluran empedu, secara signifikan mengurangi kerusakan termal dan kerusakan mekanis pada pembukaan saluran pankreas, yang dapat mengurangi kejadian PEP.
Sebuah studi oleh Jin et al. Menunjuk di luar tingkat keberhasilan intubasi tabung NK dapat mencapai 96,3%, dan tidak ada PEP pasca operasi. Selain itu, tingkat keberhasilan NKF dalam penghapusan batu setinggi 92,7%. Oleh karena itu, penelitian ini merekomendasikan NKF sebagai pilihan pertama untuk penghilangan batu saluran empedu umum. . Dibandingkan dengan papillomyotomy konvensional, risiko operasi NKF masih lebih tinggi, dan rentan terhadap komplikasi seperti perforasi dan perdarahan, dan membutuhkan tingkat operasi endoskopi yang tinggi. Titik pembukaan jendela yang benar, kedalaman yang tepat, dan teknik yang tepat semua perlu dipelajari secara bertahap. menguasai.
Dibandingkan dengan metode pra-insisi lainnya, NKF adalah metode yang lebih nyaman dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Namun, metode ini membutuhkan praktik jangka panjang dan akumulasi berkelanjutan oleh operator untuk menjadi kompeten, sehingga metode ini tidak cocok untuk pemula.
Viii.repeat-ercp
Seperti disebutkan di atas, ada cara Aremany untuk menghadapi intubasi yang sulit. Namun, tidak ada jaminan keberhasilan 100%. Literatur yang relevan telah menunjukkan bahwa ketika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, intubasi jangka panjang dan berganda atau efek penetrasi termal pre-cut dapat menyebabkan edema papilla duodenum. Jika operasi berlanjut, intubasi saluran empedu tidak hanya tidak berhasil, tetapi kemungkinan komplikasi juga akan meningkat. Jika situasi di atas terjadi, Anda dapat mempertimbangkan untuk mengakhiri arusERCPOperasi pertama dan lakukan ERCP kedua pada waktu opsional. Setelah papilloedema menghilang, operasi ERCP akan lebih mudah untuk mencapai intubasi yang sukses.
Donnellan et al. dilakukan sedetikERCPOperasi pada 51 pasien yang ERCP gagal setelah prasasangka pisau jarum, dan 35 kasus berhasil, dan insiden komplikasi tidak meningkat.
Kim et al. melakukan operasi ERCP kedua pada 69 pasien yang gagalERCPSetelah pra-insisi pisau jarum, dan 53 kasus berhasil, dengan tingkat keberhasilan 76,8%. Sisa kasus yang tidak berhasil juga menjalani operasi ERCP ketiga, dengan tingkat keberhasilan 79,7%. , dan beberapa operasi tidak meningkatkan terjadinya komplikasi.
Yu Li et al. melakukan elektif sekunderERCPpada 70 pasien yang gagal ERCP setelah pra-insisi pisau jarum, dan 50 kasus berhasil. Tingkat keberhasilan keseluruhan (ERCP ERCP + sekunder pertama) meningkat menjadi 90,6%, dan insiden komplikasi tidak meningkat secara signifikan. . Meskipun laporan telah membuktikan efektivitas ERCP sekunder, interval antara dua operasi ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kasus khusus, drainase empedu yang tertunda dapat memperburuk kondisi tersebut.
Ix.endoscopicultrasound-dipandu drainase bilier, EUS-BD
EUS-BD adalah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusukan untuk menusuk kandung empedu dari lumen lambung atau duodenum di bawah panduan ultrasound, masukkan duodenum melalui papilla duodenum, dan kemudian melakukan intubasi bilier. Teknik ini mencakup pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Sebuah studi retrospektif melaporkan bahwa tingkat keberhasilan EUS-BD mencapai 82%, dan insiden komplikasi pasca operasi hanya 13%. Dalam studi perbandingan, EUS-BD dibandingkan dengan teknologi pra-insisi, tingkat keberhasilan intubasi lebih tinggi, mencapai 98,3%, yang secara signifikan lebih tinggi dari 90,3% pra-insisi. Namun, sejauh ini, dibandingkan dengan teknologi lain, masih ada kurangnya penelitian tentang penerapan EUS untuk sulitERCPintubasi. Ada data yang tidak mencukupi untuk membuktikan efektivitas teknologi tusukan saluran empedu yang dipandu EUS untuk sulitERCPintubasi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa itu telah mengurangi peran PEP pasca operasi tidak meyakinkan.
X. Drainase kolangial transhepatik, PTCD
PTCD adalah teknik pemeriksaan invasif lain yang dapat digunakan dalam kombinasi denganERCPUntuk intubasi saluran empedu yang sulit, terutama dalam kasus obstruksi empedu ganas. Teknik ini menggunakan jarum tusukan untuk secara perkutan memasuki saluran empedu, menusuk saluran empedu melalui papilla, dan kemudian mengintubasi saluran empedu secara retrograd melalui yang dipesanpanduan. Satu studi menganalisis 47 pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit yang menjalani teknik PTCD, dan tingkat keberhasilan mencapai 94%.
Sebuah studi oleh Yang et al. Tunjukkan bahwa penerapan EUS-BD jelas terbatas ketika datang ke stenosis hilar dan kebutuhan untuk menusuk saluran empedu intrahepatik kanan, sementara PTCD memiliki keunggulan menyesuaikan diri dengan sumbu saluran empedu dan lebih fleksibel dalam perangkat penuntun. Intubasi saluran empedu harus digunakan pada pasien tersebut.
PTCD adalah operasi yang sulit yang membutuhkan pelatihan sistematis jangka panjang dan penyelesaian sejumlah kasus yang cukup. Sulit bagi pemula untuk menyelesaikan operasi ini. PTCD tidak hanya sulit dioperasikan, tetapi jugapanduanjuga dapat merusak saluran empedu selama kemajuan.
Meskipun metode di atas dapat secara signifikan meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, pilihan perlu dipertimbangkan secara komprehensif. Saat melakukanERCP, Sersan, DGT, WGC-PS dan teknik lainnya dapat dipertimbangkan; Jika teknik di atas gagal, endoskopi senior dan berpengalaman dapat melakukan teknik pra-insisi, seperti TPS, NKP, NKF, dll.; Jika masih jika intubasi saluran empedu selektif tidak dapat diselesaikan, elektif sekunderERCPdapat dipilih; Jika tidak ada teknik di atas yang dapat menyelesaikan masalah intubasi yang sulit, operasi invasif seperti EUS-BD dan PTCD dapat dicoba untuk menyelesaikan masalah, dan perawatan bedah dapat dipilih jika perlu.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., Adalah produsen di Cina yang berspesialisasi dalam bahan habis pakai endoskopi, seperti forceps biopsi, hemoklip, snare polip, jarum sclerotherapy, kateter semprot, sikat sitologi,panduan, keranjang pengambilan batu, kateter drainase bilier hidungdll. yang banyak digunakan dalam ESDM, ESD,ERCP. Produk kami bersertifikat CE, dan pabrik kami bersertifikat ISO. Barang kami telah diekspor ke Eropa, Amerika Utara, Timur Tengah dan bagian Asia, dan secara luas memperoleh pelanggan dari pengakuan dan pujian!
Waktu posting: Jan-31-2024