ERCP merupakan teknologi penting untuk diagnosis dan pengobatan penyakit saluran empedu dan pankreas. Sejak kemunculannya, ERCP telah memberikan banyak ide baru untuk pengobatan penyakit saluran empedu dan pankreas. Teknologi ini tidak terbatas pada "radiografi". ERCP telah bertransformasi dari teknologi diagnostik awal menjadi jenis teknologi baru. Teknik pengobatannya meliputi sfingterotomi, pengangkatan batu saluran empedu, drainase empedu, dan metode lain untuk mengobati penyakit sistem empedu dan pankreas.
Tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu selektif untuk ERCP dapat mencapai lebih dari 90%, tetapi masih ada beberapa kasus di mana akses saluran empedu yang sulit menyebabkan kegagalan intubasi saluran empedu selektif. Menurut konsensus terbaru tentang diagnosis dan pengobatan ERCP, intubasi sulit dapat didefinisikan sebagai: waktu untuk intubasi saluran empedu selektif pada puting utama ERCP konvensional lebih dari 10 menit atau jumlah upaya intubasi lebih dari 5 kali. Saat melakukan ERCP, jika intubasi saluran empedu sulit dalam beberapa kasus, strategi yang efektif harus dipilih tepat waktu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu. Artikel ini melakukan tinjauan sistematis terhadap beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk mengatasi intubasi saluran empedu yang sulit, dengan tujuan untuk memberikan dasar teoritis bagi ahli endoskopi klinis untuk memilih strategi respons ketika menghadapi intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP.
I. Teknik Kawat Pemandu Tunggal, SGT
Teknik SGT menggunakan kateter kontras untuk terus mencoba melakukan intubasi saluran empedu setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas. Pada awal pengembangan teknologi ERCP, SGT merupakan metode umum untuk intubasi saluran empedu yang sulit. Keuntungannya adalah pengoperasiannya sederhana, dapat menstabilkan puting, dan dapat menempati lubang saluran pankreas, sehingga memudahkan pencarian lubang saluran empedu.
Terdapat laporan dalam literatur yang menyatakan bahwa setelah intubasi konvensional gagal, pemilihan intubasi dengan bantuan SGT dapat berhasil menyelesaikan intubasi saluran empedu pada sekitar 70%-80% kasus. Laporan tersebut juga menunjukkan bahwa dalam kasus kegagalan SGT, bahkan penyesuaian dan penerapan doublekawat pemanduTeknologi tersebut tidak meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu dan tidak mengurangi kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi SGT lebih rendah daripada intubasi double graft.kawat pemanduteknologi dan teknologi sfingterotomi papiler transpankreatik. Dibandingkan dengan upaya SGT berulang, implementasi awal dari metode gandakawat pemanduteknologi atau teknologi pra-sayatan dapat menghasilkan hasil yang lebih baik.
Sejak pengembangan ERCP, berbagai teknologi baru telah dikembangkan untuk intubasi yang sulit. Dibandingkan dengan intubasi tunggalkawat pemanduteknologi, keuntungannya lebih jelas dan tingkat keberhasilannya lebih tinggi. Oleh karena itu, tunggalkawat pemanduTeknologi ini saat ini jarang digunakan secara klinis.
II.Teknik kawat pemandu ganda, DJP
DGT dapat disebut metode pendudukan kawat pemandu saluran pankreas, yaitu dengan membiarkan kawat pemandu memasuki saluran pankreas untuk menelusuri dan mendudukinya, kemudian kawat pemandu kedua dapat diterapkan kembali di atas kawat pemandu saluran pankreas. Intubasi saluran empedu selektif.
Keunggulan dari pendekatan ini adalah:
(1) Dengan bantuan seorangkawat pemandu, lubang saluran empedu lebih mudah ditemukan, sehingga intubasi saluran empedu menjadi lebih lancar;
(2) Kawat pemandu dapat menahan puting;
(3) Di bawah bimbingan saluran pankreaskawat pemanduDengan demikian, visualisasi berulang pada saluran pankreas dapat dihindari, sehingga mengurangi stimulasi pada saluran pankreas yang disebabkan oleh intubasi berulang.
Dumonceau dkk. memperhatikan bahwa kawat pemandu dan kateter kontras dapat dimasukkan ke dalam lubang biopsi secara bersamaan, dan kemudian melaporkan kasus sukses metode penempatan kawat pemandu di saluran pankreas, dan menyimpulkan bahwakawat pemanduMetode menduduki saluran pankreas berhasil untuk intubasi saluran empedu. Tingkat keberhasilannya berdampak positif.
Sebuah studi tentang DGT oleh Liu Deren dkk. menemukan bahwa setelah DGT dilakukan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 95,65%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada tingkat keberhasilan intubasi konvensional sebesar 59,09%.
Sebuah studi prospektif oleh Wang Fuquan dkk. menunjukkan bahwa ketika DGT diterapkan pada pasien dengan intubasi saluran empedu ERCP yang sulit di kelompok eksperimen, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 96,0%.
Studi-studi di atas menunjukkan bahwa penerapan DGT pada pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu.
Kekurangan DGT terutama meliputi dua poin berikut:
(1) Pankreaskawat pemandumungkin hilang selama intubasi saluran empedu, atau yang keduakawat pemandudapat masuk kembali ke saluran pankreas;
(2) Metode ini tidak cocok untuk kasus-kasus seperti kanker kepala pankreas, kelainan bentuk saluran pankreas, dan pembelahan pankreas.
Dari perspektif insiden PEP, insiden PEP pada DGT lebih rendah dibandingkan dengan intubasi saluran empedu konvensional. Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa insiden PEP setelah DGT hanya 2,38% pada pasien ERCP dengan intubasi saluran empedu yang sulit. Beberapa literatur menunjukkan bahwa meskipun DGT memiliki tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang lebih tinggi, insiden pankreatitis pasca-DGT masih lebih tinggi dibandingkan dengan tindakan perbaikan lainnya, karena operasi DGT dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pankreas dan lubangnya. Meskipun demikian, konsensus di dalam dan luar negeri masih menunjukkan bahwa dalam kasus intubasi saluran empedu yang sulit, ketika intubasi sulit dan saluran pankreas berulang kali salah masuk, DGT adalah pilihan pertama karena teknologi DGT relatif kurang sulit dalam pengoperasian, dan relatif mudah dikendalikan. DGT banyak digunakan dalam intubasi sulit selektif.
III. Kanulasi panduan kawat - stent pankreas, WGC-P5
WGC-PS juga dapat disebut metode pendudukan stent duktus pankreas. Metode ini adalah menempatkan stent duktus pankreas dengankawat pemanduyang secara keliru masuk ke dalam saluran pankreas, lalu tarik keluarkawat pemandudan melakukan kanulasi saluran empedu di atas stent.
Sebuah studi oleh Hakuta dkk. menunjukkan bahwa selain meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi secara keseluruhan dengan memandu intubasi, WGC-PS juga dapat melindungi pembukaan saluran pankreas dan secara signifikan mengurangi terjadinya PEP.
Sebuah studi tentang WGC-PS oleh Zou Chuanxin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi sulit menggunakan metode okupasi stent duktus pankreas sementara mencapai 97,67%, dan kejadian PEP (pankreatitis pasca-ERCP) berkurang secara signifikan.
Sebuah penelitian menemukan bahwa ketika stent saluran pankreas ditempatkan dengan benar, kemungkinan terjadinya pankreatitis pascaoperasi yang parah pada kasus intubasi yang sulit berkurang secara signifikan.
Metode ini masih memiliki beberapa kekurangan. Misalnya, stent duktus pankreas yang dimasukkan selama operasi ERCP dapat bergeser; jika stent perlu ditempatkan dalam waktu lama setelah ERCP, ada kemungkinan besar terjadi penyumbatan stent dan obstruksi duktus. Cedera dan masalah lain menyebabkan peningkatan kejadian PEP. Saat ini, beberapa institusi telah mulai mempelajari stent duktus pankreas sementara yang dapat secara spontan keluar dari duktus pankreas. Tujuannya adalah untuk menggunakan stent duktus pankreas untuk mencegah PEP. Selain secara signifikan mengurangi kejadian kecelakaan PEP, stent tersebut juga dapat menghindari operasi lain untuk melepaskan stent dan mengurangi beban pada pasien. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa stent duktus pankreas sementara memiliki efek positif dalam mengurangi PEP, aplikasi klinisnya masih memiliki keterbatasan utama. Misalnya, pada pasien dengan duktus pankreas yang tipis dan banyak cabang, sulit untuk memasukkan stent duktus pankreas. Tingkat kesulitan akan meningkat secara signifikan, dan operasi ini membutuhkan tingkat profesionalisme endoskopis yang tinggi. Perlu juga dicatat bahwa stent saluran pankreas yang dipasang tidak boleh terlalu panjang di dalam lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi duodenum. Oleh karena itu, pemilihan metode pemasangan stent saluran pankreas masih perlu dilakukan dengan hati-hati.
IV. Trans-pancreatocsphincterotomy, TPS
Teknologi TPS umumnya digunakan setelah kawat pemandu secara tidak sengaja masuk ke dalam saluran pankreas. Septum di tengah saluran pankreas diiris searah dengan arah kawat pemandu saluran pankreas dari pukul 11 hingga pukul 12, kemudian tabung dimasukkan searah dengan saluran empedu hingga kawat pemandu masuk ke dalam saluran empedu.
Sebuah studi oleh Dai Xin dkk. membandingkan TPS dan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Terlihat bahwa tingkat keberhasilan teknologi TPS sangat tinggi, mencapai 96,74%, namun tidak menunjukkan hasil yang luar biasa dibandingkan dengan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Keunggulannya.
Telah dilaporkan bahwa karakteristik teknologi TPS meliputi poin-poin berikut:
(1) Sayatannya kecil untuk septum pankreatobilier;
(2) Angka kejadian komplikasi pasca operasi rendah;
(3) Pemilihan arah pemotongan mudah dikendalikan;
(4) Metode ini dapat digunakan untuk pasien dengan intubasi saluran pankreas berulang atau puting susu di dalam divertikulum.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa TPS tidak hanya dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, tetapi juga tidak meningkatkan kejadian komplikasi setelah ERCP. Beberapa peneliti menyarankan bahwa jika intubasi saluran pankreas atau papila duodenum kecil terjadi berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Namun, ketika menerapkan TPS, perlu diperhatikan kemungkinan stenosis saluran pankreas dan kekambuhan pankreatitis, yang merupakan risiko jangka panjang dari TPS.
V. Precut Sphincterotomy, PST
Teknik PST menggunakan pita arkuata papila sebagai batas atas sayatan awal dan arah jam 1-2 sebagai batas untuk membuka sfingter papila duodenum guna menemukan lubang saluran empedu dan pankreas. Di sini, PST secara khusus merujuk pada teknik sayatan awal sfingter puting standar menggunakan pisau arkuata. Sebagai strategi untuk mengatasi intubasi saluran empedu yang sulit untuk ERCP, teknologi PST telah secara luas dianggap sebagai pilihan pertama untuk intubasi yang sulit. Sayatan awal sfingter puting endoskopik merujuk pada sayatan endoskopik mukosa permukaan papila dan sejumlah kecil otot sfingter melalui pisau sayatan untuk menemukan lubang saluran empedu, dan kemudian menggunakankawat pemanduatau kateter untuk mengintubasi saluran empedu.
Sebuah studi domestik menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan PST mencapai 89,66%, yang tidak berbeda secara signifikan dari DGT dan TPS. Namun, kejadian PEP pada PST secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan DGT dan TPS.
Saat ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini bergantung pada berbagai faktor. Misalnya, sebuah laporan menyatakan bahwa PST paling baik digunakan dalam kasus di mana papila duodenum abnormal atau terdistorsi, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Selain itu, dibandingkan dengan strategi penanganan lainnya, PST memiliki insiden komplikasi yang lebih tinggi seperti PEP, dan persyaratan operasinya tinggi, sehingga operasi ini sebaiknya dilakukan oleh ahli endoskopi yang berpengalaman.
VI. Papilotomi Pisau Jarum, NKP
NKP adalah teknik intubasi dengan bantuan pisau jarum. Jika intubasi sulit dilakukan, pisau jarum dapat digunakan untuk mengiris sebagian papila atau sfingter dari lubang papila duodenum ke arah jam 11-12, lalu menggunakan...kawat pemanduatau kateter untuk penyisipan selektif ke dalam duktus biliaris komunis. Sebagai strategi mengatasi intubasi duktus biliaris yang sulit, NKP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi duktus biliaris yang sulit. Di masa lalu, secara umum diyakini bahwa NKP akan meningkatkan kejadian PEP dalam beberapa tahun terakhir. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan analisis retrospektif menunjukkan bahwa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi pascaoperasi. Perlu dicatat bahwa jika NKP dilakukan pada tahap awal intubasi yang sulit, akan sangat membantu meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi. Namun, saat ini belum ada konsensus tentang kapan harus menerapkan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu studi melaporkan bahwa tingkat intubasi NKP yang diterapkan selamaERCPkurang dari 20 menit secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan NKP yang diterapkan lebih dari 20 menit kemudian.
Pasien dengan kanulasi saluran empedu yang sulit akan mendapatkan manfaat paling besar dari teknik ini jika mereka memiliki tonjolan puting atau dilatasi saluran empedu yang signifikan. Selain itu, ada laporan bahwa ketika menghadapi kasus intubasi yang sulit, penggunaan gabungan TPS dan NKP memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada penerapannya secara terpisah. Kerugiannya adalah bahwa beberapa teknik sayatan yang diterapkan pada puting akan meningkatkan terjadinya komplikasi. Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan apakah lebih baik memilih sayatan awal untuk mengurangi terjadinya komplikasi atau menggabungkan beberapa tindakan perbaikan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi yang sulit.
VII.Fistulotomi Pisau Jarum, NKE
Teknik NKF mengacu pada penggunaan pisau jarum untuk menusuk mukosa sekitar 5 mm di atas puting, menggunakan arus campuran untuk mengiris lapis demi lapis ke arah jam 11 hingga ditemukan struktur seperti lubang atau luapan empedu, dan kemudian menggunakan kawat pemandu untuk mendeteksi aliran empedu dan mengiris jaringan. Intubasi saluran empedu selektif dilakukan pada lokasi ikterus. Operasi NKF memotong di atas lubang puting. Karena adanya sinus saluran empedu, hal ini secara signifikan mengurangi kerusakan termal dan kerusakan mekanis pada lubang saluran pankreas, yang dapat mengurangi kejadian PEP.
Sebuah studi oleh Jin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi tabung NK dapat mencapai 96,3%, dan tidak ada PEP pasca operasi. Selain itu, tingkat keberhasilan NKF dalam pengangkatan batu mencapai 92,7%. Oleh karena itu, studi ini merekomendasikan NKF sebagai pilihan pertama untuk pengangkatan batu saluran empedu umum. Dibandingkan dengan papilomiotomi konvensional, risiko operasi NKF masih lebih tinggi, dan rentan terhadap komplikasi seperti perforasi dan perdarahan, serta membutuhkan tingkat operasi endoskopi yang tinggi. Titik pembukaan jendela yang tepat, kedalaman yang sesuai, dan teknik yang tepat semuanya perlu dipelajari dan dikuasai secara bertahap.
Dibandingkan dengan metode sayatan awal lainnya, NKF merupakan metode yang lebih praktis dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Namun, metode ini membutuhkan latihan jangka panjang dan akumulasi kemampuan yang berkelanjutan dari operator agar mahir, sehingga metode ini tidak cocok untuk pemula.
VIII. Ulangi ERCP
Seperti yang disebutkan di atas, ada banyak cara untuk mengatasi intubasi yang sulit. Namun, tidak ada jaminan keberhasilan 100%. Literatur terkait menunjukkan bahwa ketika intubasi saluran empedu sulit dilakukan, dalam beberapa kasus, intubasi jangka panjang dan berulang atau efek penetrasi termal dari sayatan awal dapat menyebabkan edema papila duodenum. Jika operasi dilanjutkan, tidak hanya intubasi saluran empedu akan gagal, tetapi kemungkinan komplikasi juga akan meningkat. Jika situasi di atas terjadi, Anda dapat mempertimbangkan untuk menghentikan prosedur yang sedang berlangsung.ERCPLakukan operasi ERCP pertama dan ERCP kedua pada waktu yang sesuai. Setelah papilledema menghilang, operasi ERCP akan lebih mudah dilakukan untuk mencapai intubasi yang sukses.
Donnellan dkk. melakukan yang keduaERCPOperasi dilakukan pada 51 pasien yang ERCP-nya gagal setelah sayatan awal menggunakan jarum-pisau, dan 35 kasus berhasil, serta angka komplikasi tidak meningkat.
Kim dkk. melakukan operasi ERCP kedua pada 69 pasien yang gagal.ERCPSetelah sayatan awal dengan pisau jarum, 53 kasus berhasil, dengan tingkat keberhasilan 76,8%. Kasus yang tidak berhasil lainnya juga menjalani operasi ERCP ketiga, dengan tingkat keberhasilan 79,7%, dan beberapa operasi tidak meningkatkan terjadinya komplikasi.
Yu Li dkk. melakukan pendidikan menengah elektifERCPPada 70 pasien yang gagal menjalani ERCP setelah sayatan awal dengan pisau jarum, 50 kasus berhasil. Tingkat keberhasilan keseluruhan (ERCP pertama + ERCP sekunder) meningkat menjadi 90,6%, dan insiden komplikasi tidak meningkat secara signifikan. Meskipun laporan telah membuktikan efektivitas ERCP sekunder, interval antara dua operasi ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kasus khusus, drainase bilier yang tertunda dapat memperburuk kondisi.
IX. Drainase bilier yang dipandu ultrasonografi endoskopi, EUS-BD
EUS-BD adalah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusuk untuk menusuk kantung empedu dari lumen lambung atau duodenum di bawah panduan ultrasonografi, memasuki duodenum melalui papila duodenum, dan kemudian melakukan intubasi bilier. Teknik ini mencakup pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Sebuah studi retrospektif melaporkan bahwa tingkat keberhasilan EUS-BD mencapai 82%, dan insiden komplikasi pascaoperasi hanya 13%. Dalam studi perbandingan, EUS-BD dibandingkan dengan teknologi pra-insisi, tingkat keberhasilan intubasinya lebih tinggi, mencapai 98,3%, yang secara signifikan lebih tinggi daripada 90,3% pada pra-insisi. Namun, sejauh ini, dibandingkan dengan teknologi lain, masih kurang penelitian tentang penerapan EUS untuk kasus-kasus sulit.ERCPintubasi. Data yang tersedia tidak cukup untuk membuktikan efektivitas teknologi tusukan saluran empedu yang dipandu EUS untuk kasus-kasus sulit.ERCPIntubasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal itu telah mengurangi peran PEP pascaoperasi, namun perannya belum meyakinkan.
X. Drainase kolangial transhepatik perkutan, PTCD
PTCD adalah teknik pemeriksaan invasif lain yang dapat digunakan dalam kombinasi denganERCPUntuk intubasi saluran empedu yang sulit, terutama pada kasus obstruksi bilier ganas. Teknik ini menggunakan jarum tusuk untuk memasuki saluran empedu secara perkutan, menusuk saluran empedu melalui papila, dan kemudian melakukan intubasi saluran empedu secara retrograd melalui jalur yang telah disiapkan.kawat pemanduSebuah studi menganalisis 47 pasien dengan intubasi saluran empedu yang sulit yang menjalani teknik PTCD, dan tingkat keberhasilannya mencapai 94%.
Sebuah studi oleh Yang dkk. menunjukkan bahwa penerapan EUS-BD jelas terbatas ketika menyangkut stenosis hilus dan kebutuhan untuk menusuk saluran empedu intrahepatik kanan, sedangkan PTCD memiliki keunggulan karena sesuai dengan sumbu saluran empedu dan lebih fleksibel dalam memandu perangkat. Intubasi saluran empedu harus digunakan pada pasien tersebut.
PTCD adalah operasi sulit yang membutuhkan pelatihan sistematis jangka panjang dan penyelesaian sejumlah kasus yang memadai. Operasi ini sulit dilakukan oleh pemula. PTCD tidak hanya sulit dioperasikan, tetapi juga...kawat pemandujuga dapat merusak saluran empedu selama proses pemasukan.
Meskipun metode-metode di atas dapat secara signifikan meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, pilihan yang diambil perlu dipertimbangkan secara komprehensif. Saat melakukanERCPTeknik SGT, DGT, WGC-PS, dan teknik lainnya dapat dipertimbangkan; jika teknik-teknik di atas gagal, endoskopis senior dan berpengalaman dapat melakukan teknik pra-insisi, seperti TPS, NKP, NKF, dll.; jika intubasi saluran empedu selektif masih tidak dapat diselesaikan, tindakan sekunder elektif dapat dilakukan.ERCPdapat dipilih; jika tidak satu pun dari teknik di atas dapat menyelesaikan masalah intubasi yang sulit, operasi invasif seperti EUS-BD dan PTCD dapat dicoba untuk menyelesaikan masalah tersebut, dan pengobatan bedah dapat dipilih jika perlu.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., adalah produsen di Tiongkok yang mengkhususkan diri dalam perlengkapan endoskopi, seperti forsep biopsi, hemoklip, jerat polip, jarum skleroterapi, kateter semprot, sikat sitologi,kawat pemandu, keranjang pengambilan batu, kateter drainase bilier hidungdll. yang banyak digunakan dalam EMR, ESD,ERCPProduk kami bersertifikasi CE, dan pabrik kami bersertifikasi ISO. Barang-barang kami telah diekspor ke Eropa, Amerika Utara, Timur Tengah, dan sebagian Asia, serta mendapatkan pengakuan dan pujian luas dari pelanggan!
Waktu posting: 31 Januari 2024