ERCP adalah teknologi penting untuk diagnosis dan pengobatan penyakit empedu dan pankreas. Setelah diluncurkan, hal ini memberikan banyak ide baru untuk pengobatan penyakit empedu dan pankreas. Hal ini tidak terbatas pada "radiografi". Ini telah berubah dari teknologi diagnostik asli ke tipe baru. Teknik pengobatannya meliputi sfingterotomi, pengangkatan batu saluran empedu, drainase empedu, dan metode lain untuk mengobati penyakit sistem empedu dan pankreas.
Tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu selektif untuk ERCP dapat mencapai lebih dari 90%, namun masih ada beberapa kasus dimana akses saluran empedu yang sulit menyebabkan kegagalan intubasi saluran empedu selektif. Menurut konsensus terbaru mengenai diagnosis dan pengobatan ERCP, kesulitan intubasi dapat didefinisikan sebagai: waktu intubasi saluran empedu selektif pada puting utama ERCP konvensional lebih dari 10 menit atau jumlah upaya intubasi lebih dari 5 kali. Saat melakukan ERCP, jika intubasi saluran empedu sulit dilakukan dalam beberapa kasus, strategi yang efektif harus dipilih tepat waktu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu. Artikel ini melakukan tinjauan sistematis terhadap beberapa teknik intubasi tambahan yang digunakan untuk mengatasi kesulitan intubasi saluran empedu, dengan tujuan untuk memberikan landasan teoritis bagi ahli endoskopi klinis untuk memilih strategi respons ketika menghadapi kesulitan intubasi saluran empedu untuk ERCP.
I. Teknik Kawat Panduan Tunggal, SGT
Teknik SGT adalah dengan menggunakan kateter kontras untuk terus mencoba mengintubasi saluran empedu setelah kawat pemandu memasuki saluran pankreas. Pada masa awal perkembangan teknologi ERCP, SGT merupakan metode umum untuk mengatasi kesulitan intubasi bilier. Keunggulannya adalah mudah dioperasikan, memperbaiki puting susu, dan dapat menempati bukaan saluran pankreas sehingga memudahkan mencari bukaan saluran empedu.
Terdapat laporan dalam literatur bahwa setelah intubasi konvensional gagal, memilih intubasi berbantuan SGT dapat menyelesaikan intubasi saluran empedu dengan sukses pada sekitar 70%-80% kasus. Laporan tersebut juga menunjukkan bahwa dalam kasus kegagalan SGT, bahkan penyesuaian dan penerapan gandakawat pemanduteknologi tidak meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu dan tidak mengurangi kejadian pankreatitis pasca-ERCP (PEP).
Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan intubasi SGT lebih rendah dibandingkan intubasi gandakawat pemanduteknologi dan teknologi sfingterotomi papiler transpankreas. Dibandingkan dengan upaya berulang SGT, implementasi awal gandakawat pemanduteknologi atau teknologi pra sayatan dapat mencapai hasil yang lebih baik.
Sejak pengembangan ERCP, berbagai teknologi baru telah dikembangkan untuk mengatasi kesulitan intubasi. Dibandingkan dengan lajangkawat pemanduteknologi, keuntungannya lebih jelas dan tingkat keberhasilannya lebih tinggi. Oleh karena itu, lajangkawat pemanduteknologi saat ini jarang digunakan secara klinis.
II.Teknik kawat pemandu ganda, DJP
DGT dapat disebut sebagai metode okupasi kawat pemandu saluran pankreas, yaitu membiarkan kawat pemandu memasuki saluran pankreas untuk menelusuri dan menempatinya, kemudian kawat pemandu kedua dapat dipasang kembali di atas kawat pemandu saluran pankreas. Intubasi saluran empedu selektif.
Keuntungan dari pendekatan ini adalah:
(1) Dengan bantuan akawat pemandu, bukaan saluran empedu lebih mudah ditemukan, membuat intubasi saluran empedu lebih lancar;
(2) Kawat pemandu dapat memperbaiki puting susu;
(3) Di bawah bimbingan saluran pankreaskawat pemandu, visualisasi berulang pada saluran pankreas dapat dihindari, sehingga mengurangi rangsangan pada saluran pankreas akibat intubasi berulang.
Dumonceau dkk. memperhatikan bahwa kawat pemandu dan kateter kontras dapat dimasukkan ke dalam lubang biopsi pada saat yang bersamaan, dan kemudian melaporkan kasus keberhasilan metode penempatan kawat pemandu saluran pankreas, dan menyimpulkan bahwakawat pemandumetode menduduki saluran pankreas berhasil untuk intubasi saluran empedu. tarif mempunyai dampak positif.
Kajian tentang DJP oleh Liu Deren dkk. menemukan bahwa setelah dilakukan DGT pada pasien dengan kesulitan intubasi saluran empedu ERCP, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 95,65%, jauh lebih tinggi dibandingkan tingkat keberhasilan intubasi konvensional sebesar 59,09%.
Sebuah studi prospektif oleh Wang Fuquan dkk. menunjukkan bahwa ketika DGT diterapkan pada pasien dengan kesulitan intubasi saluran empedu ERCP pada kelompok eksperimen, tingkat keberhasilan intubasi mencapai 96,0%.
Penelitian di atas menunjukkan bahwa penerapan DGT pada pasien dengan kesulitan intubasi saluran empedu untuk ERCP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu.
Kekurangan DJP terutama mencakup dua hal berikut:
(1) Pankreaskawat pemandumungkin hilang selama intubasi saluran empedu, atau yang keduakawat pemandubisa masuk ke saluran pankreas lagi;
(2) Metode ini tidak cocok untuk kasus-kasus seperti kanker kepala pankreas, liku-liku saluran pankreas, dan pembelahan pankreas.
Dari perspektif kejadian PEP, kejadian PEP DGT lebih rendah dibandingkan dengan intubasi saluran empedu konvensional. Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa kejadian PEP setelah DGT hanya 2,38% pada pasien ERCP dengan kesulitan intubasi saluran empedu. Beberapa literatur menyebutkan bahwa meskipun DJP memiliki tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang lebih tinggi, namun kejadian pankreatitis pasca DJP masih lebih tinggi dibandingkan tindakan perbaikan lainnya, karena operasi DJP dapat menyebabkan kerusakan pada saluran pankreas dan pembukaannya. Meskipun demikian, konsensus di dalam dan luar negeri masih menunjukkan bahwa dalam kasus kesulitan intubasi saluran empedu, ketika intubasi sulit dilakukan dan saluran pankreas berulang kali salah masuk, DGT adalah pilihan pertama karena teknologi DGT memiliki kesulitan yang relatif lebih sedikit dalam pengoperasiannya, dan relatif mudah. untuk mengontrol. Ini banyak digunakan dalam intubasi sulit selektif.
III.Stent kanulasi pan-kreatik pemandu kawat, WGC-P5
WGC-PS juga bisa disebut metode pemasangan stent saluran pankreas. Cara ini adalah dengan memasang stent saluran pankreas dengankawat pemanduyang salah masuk ke saluran pankreas, lalu mencabutnyakawat pemandudan melakukan kanulasi saluran empedu di atas stent.
Sebuah studi oleh Hakuta dkk. menunjukkan bahwa selain meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi secara keseluruhan dengan memandu intubasi, WGC-PS juga dapat melindungi pembukaan saluran pankreas dan secara signifikan mengurangi terjadinya PEP.
Sebuah studi tentang WGC-PS oleh Zou Chuanxin dkk. menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan kesulitan intubasi dengan metode pemasangan stent saluran pankreas sementara mencapai 97,67%, dan kejadian PEP menurun secara signifikan.
Sebuah penelitian menemukan bahwa ketika stent saluran pankreas dipasang dengan benar, kemungkinan pankreatitis parah pasca operasi pada kasus sulit intubasi berkurang secara signifikan.
Cara ini masih mempunyai beberapa kekurangan. Misalnya, stent saluran pankreas yang dipasang selama operasi ERCP mungkin tergeser; jika stent perlu dipasang dalam waktu lama setelah ERCP, kemungkinan besar terjadi penyumbatan stent dan penyumbatan saluran. Cedera dan masalah lainnya menyebabkan peningkatan kejadian PEP. Saat ini, banyak institusi telah mulai mempelajari stent saluran pankreas sementara yang dapat keluar secara spontan dari saluran pankreas. Tujuannya adalah dengan menggunakan stent saluran pankreas untuk mencegah PEP. Selain mengurangi kejadian kecelakaan PEP secara signifikan, stent tersebut juga dapat menghindari operasi lain untuk melepas stent dan mengurangi beban pasien. Meskipun penelitian telah menunjukkan bahwa stent saluran pankreas sementara mempunyai efek positif dalam mengurangi PEP, penerapan klinisnya masih memiliki keterbatasan besar. Misalnya pada pasien dengan saluran pankreas yang tipis dan banyak cabang, maka sulit untuk memasang stent saluran pankreas. Kesulitannya akan sangat meningkat, dan operasi ini memerlukan ahli endoskopi tingkat profesional yang tinggi. Perlu juga dicatat bahwa stent saluran pankreas yang dipasang tidak boleh terlalu panjang di lumen duodenum. Stent yang terlalu panjang dapat menyebabkan perforasi duodenum. Oleh karena itu, pemilihan metode pemasangan stent saluran pankreas tetap perlu dilakukan dengan hati-hati.
IV.sfingterotomi trans-pankreatok, TPS
Teknologi TPS umumnya digunakan setelah kawat pemandu tidak sengaja masuk ke saluran pankreas. Septum di tengah saluran pankreas diiris searah dengan kawat pemandu saluran pankreas dari arah jam 11 hingga jam 12, kemudian tabung dimasukkan searah dengan saluran empedu hingga kawat pemandu masuk ke dalam empedu. saluran.
Sebuah studi oleh Dai Xin dkk. membandingkan TPS dan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Terlihat tingkat keberhasilan teknologi TPS sangat tinggi yaitu mencapai 96,74%, namun belum menunjukkan hasil yang luar biasa dibandingkan dengan dua teknologi intubasi tambahan lainnya. Keuntungannya.
Karakteristik teknologi TPS dilaporkan meliputi hal-hal berikut:
(1) Sayatannya kecil untuk septum pankreatikobilier;
(2) Insiden komplikasi pasca operasi rendah;
(3) Pemilihan arah pemotongan mudah dikendalikan;
(4) Metode ini dapat digunakan pada pasien yang berulang kali melakukan intubasi saluran pankreas atau puting susu di dalam divertikulum.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa TPS tidak hanya secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, namun juga tidak meningkatkan kejadian komplikasi setelah ERCP. Beberapa ahli berpendapat bahwa jika intubasi saluran pankreas atau papila duodenum kecil terjadi berulang kali, TPS harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Namun, saat menerapkan TPS, perhatian harus diberikan pada kemungkinan stenosis saluran pankreas dan kambuhnya pankreatitis, yang mungkin merupakan risiko TPS jangka panjang.
V. Sfingterotomi Precut, PST
Teknik PST menggunakan pita arkuata papiler sebagai batas atas pra sayatan dan arah jam 1-2 sebagai batas pembukaan sfingter papila duodenum untuk mencari bukaan saluran empedu dan saluran pankreas. Di sini PST secara khusus mengacu pada teknik pra-sayatan sfingter puting standar menggunakan pisau arkuata. Sebagai strategi untuk mengatasi kesulitan intubasi saluran empedu pada ERCP, teknologi PST telah banyak dianggap sebagai pilihan pertama untuk kesulitan intubasi. Pra-sayatan sfingter puting endoskopi mengacu pada sayatan endoskopi pada mukosa permukaan papila dan sejumlah kecil otot sfingter melalui pisau sayatan untuk menemukan bukaan saluran empedu, dan kemudian menggunakan akawat pemanduatau kateter untuk mengintubasi saluran empedu.
Studi di dalam negeri menunjukkan tingkat keberhasilan PST mencapai 89,66%, tidak jauh berbeda dengan DJP dan TPS. Namun angka kejadian PEP di PST jauh lebih tinggi dibandingkan di DJP dan TPS.
Saat ini, keputusan untuk menggunakan teknologi ini bergantung pada berbagai faktor. Misalnya, sebuah laporan menyatakan bahwa PST paling baik digunakan pada kasus di mana papila duodenum tidak normal atau terdistorsi, seperti stenosis duodenum atau keganasan.
Selain itu, dibandingkan dengan strategi penanggulangan lainnya, PST memiliki insiden komplikasi seperti PEP yang lebih tinggi, dan persyaratan operasi yang tinggi, sehingga operasi ini paling baik dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman.
VI.Papilotomi Pisau-Jarum, NKP
NKP adalah teknik intubasi dengan bantuan pisau jarum. Bila intubasi sulit dilakukan, pisau jarum dapat digunakan untuk mengiris sebagian papila atau sfingter dari bukaan papila duodenum ke arah jam 11-12, lalu gunakan akawat pemanduatau kateter untuk penyisipan selektif ke dalam saluran empedu. Sebagai strategi mengatasi kesulitan intubasi saluran empedu, NKP dapat secara efektif meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit. Di masa lalu, NKP diyakini secara umum akan meningkatkan kejadian PEP dalam beberapa tahun terakhir. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak laporan analisis retrospektif menunjukkan bahwa NKP tidak meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi. Perlu dicatat bahwa jika NKP dilakukan pada tahap awal kesulitan intubasi, hal ini akan sangat membantu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi. Namun saat ini belum ada konsensus mengenai kapan penerapan NKP untuk mencapai hasil terbaik. Satu penelitian melaporkan bahwa tingkat intubasi NKP diterapkan selamaERCPkurang dari 20 menit jauh lebih tinggi dibandingkan NKP yang diterapkan lebih dari 20 menit kemudian.
Pasien dengan kanulasi saluran empedu yang sulit akan mendapat manfaat paling besar dari teknik ini jika mereka memiliki puting menonjol atau pelebaran saluran empedu yang signifikan. Selain itu, terdapat laporan bahwa ketika menghadapi kasus intubasi yang sulit, penggunaan kombinasi TPS dan NKP memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan penggunaan tunggal. Kerugiannya adalah beberapa teknik sayatan yang dilakukan pada puting susu akan meningkatkan terjadinya komplikasi. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian untuk membuktikan apakah akan memilih pra-sayatan dini untuk mengurangi terjadinya komplikasi atau menggabungkan beberapa tindakan perbaikan untuk meningkatkan tingkat keberhasilan kesulitan intubasi.
VII.Fistulotomi Pisau Jarum, NKE
Teknik NKF mengacu pada penggunaan pisau jarum untuk menusuk mukosa sekitar 5 mm di atas puting, menggunakan arus campuran untuk mengiris lapis demi lapis dengan arah jam 11 hingga ditemukan struktur seperti lubang atau luapan empedu, dan kemudian menggunakan kawat pemandu untuk mendeteksi aliran keluar empedu dan sayatan jaringan. Intubasi saluran empedu selektif dilakukan pada lokasi penyakit kuning. Operasi NKF memotong di atas bukaan puting susu. Karena adanya sinus saluran empedu, secara signifikan mengurangi kerusakan termal dan kerusakan mekanis pada pembukaan saluran pankreas, sehingga dapat mengurangi kejadian PEP.
Sebuah studi oleh Jin dkk. mencontohkan tingkat keberhasilan intubasi selang NK bisa mencapai 96,3%, dan tidak ada PEP pasca operasi. Selain itu, tingkat keberhasilan NKF dalam penghilangan batu mencapai 92,7%. Oleh karena itu, penelitian ini merekomendasikan NKF sebagai pilihan pertama untuk menghilangkan batu saluran empedu. . Dibandingkan dengan papilomiotomi konvensional, risiko operasi NKF masih lebih tinggi, rentan terhadap komplikasi seperti perforasi dan perdarahan, serta memerlukan tenaga ahli endoskopi tingkat tinggi. Titik pembukaan jendela yang benar, kedalaman yang tepat, dan teknik yang tepat semuanya perlu dipelajari secara bertahap. menguasai.
Dibandingkan dengan metode pra-sayatan lainnya, NKF merupakan metode yang lebih nyaman dengan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Namun cara ini memerlukan latihan jangka panjang dan akumulasi terus menerus oleh operator agar kompeten, sehingga cara ini kurang cocok untuk pemula.
VIII.Ulangi-ERCP
Seperti disebutkan di atas, ada banyak cara untuk mengatasi kesulitan intubasi. Namun, tidak ada jaminan kesuksesan 100%. Literatur yang relevan telah menunjukkan bahwa ketika intubasi saluran empedu sulit dilakukan dalam beberapa kasus, intubasi jangka panjang dan berulang atau efek penetrasi termal dari pra-potong dapat menyebabkan edema papila duodenum. Jika operasi dilanjutkan, intubasi saluran empedu tidak hanya akan gagal, tetapi kemungkinan komplikasi juga akan meningkat. Jika situasi di atas terjadi, Anda dapat mempertimbangkan untuk menghentikan arusERCPoperasi pertama dan lakukan ERCP kedua pada waktu opsional. Setelah papilloedema hilang, operasi ERCP akan lebih mudah untuk mencapai keberhasilan intubasi.
Donnellan dkk. dilakukan satu detikERCPoperasi pada 51 pasien yang ERCPnya gagal setelah dilakukan insisi pisau jarum, dan 35 kasus berhasil, dan kejadian komplikasi tidak meningkat.
Kim dkk. melakukan operasi ERCP kedua pada 69 pasien yang gagalERCPsetelah pra sayatan dengan pisau jarum, dan 53 kasus berhasil, dengan tingkat keberhasilan 76,8%. Sisa kasus yang tidak berhasil juga menjalani operasi ERCP ketiga, dengan tingkat keberhasilan 79,7%. , dan beberapa operasi tidak meningkatkan terjadinya komplikasi.
Yu Li dkk. melakukan pilihan sekunderERCPpada 70 pasien yang gagal ERCP setelah pra-sayatan dengan pisau jarum, dan 50 kasus berhasil. Tingkat keberhasilan keseluruhan (ERCP pertama + ERCP sekunder) meningkat menjadi 90,6%, dan kejadian komplikasi tidak meningkat secara signifikan. . Meskipun laporan telah membuktikan efektivitas ERCP sekunder, interval antara dua operasi ERCP tidak boleh terlalu lama, dan dalam beberapa kasus khusus, drainase bilier yang tertunda dapat memperburuk kondisi tersebut.
IX.Drainase bilier dengan panduan USG endoskopi, EUS-BD
EUS-BD adalah prosedur invasif yang menggunakan jarum tusuk untuk menusuk kandung empedu dari lambung atau lumen duodenum dengan panduan USG, memasuki duodenum melalui papilla duodenum, dan kemudian melakukan intubasi bilier. Teknik ini mencakup pendekatan intrahepatik dan ekstrahepatik.
Sebuah penelitian retrospektif melaporkan bahwa tingkat keberhasilan EUS-BD mencapai 82%, dan kejadian komplikasi pasca operasi hanya 13%. Dalam studi perbandingan, EUS-BD dibandingkan dengan teknologi sebelum sayatan, tingkat keberhasilan intubasinya lebih tinggi, mencapai 98,3%, jauh lebih tinggi dibandingkan dengan 90,3% sebelum sayatan. Namun, sejauh ini dibandingkan dengan teknologi lain, masih kurangnya penelitian mengenai penerapan EUS untuk kesulitanERCPintubasi. Tidak ada data yang cukup untuk membuktikan keefektifan teknologi tusukan saluran empedu yang dipandu EUS pada kasus sulitERCPintubasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal itu telah mengurangi Peran PEP pasca operasi tidak meyakinkan.
X. Drainase kolangial transhepatik perkutan, PTCD
PTCD adalah teknik pemeriksaan invasif lain yang dapat digunakan bersamaan denganERCPuntuk kesulitan intubasi saluran empedu, terutama pada kasus obstruksi saluran empedu ganas. Teknik ini menggunakan jarum penusuk untuk memasuki saluran empedu secara perkutan, menusuk saluran empedu melalui papilla, dan kemudian melakukan intubasi saluran empedu secara retrograde melalui alat khusus.kawat pemandu. Sebuah penelitian menganalisis 47 pasien dengan kesulitan intubasi saluran empedu yang menjalani teknik PTCD, dan tingkat keberhasilannya mencapai 94%.
Sebuah studi oleh Yang dkk. menunjukkan bahwa penerapan EUS-BD jelas terbatas pada stenosis hilus dan kebutuhan untuk menusuk saluran empedu intrahepatik kanan, sedangkan PTCD memiliki keuntungan karena menyesuaikan dengan sumbu saluran empedu dan lebih fleksibel dalam memandu perangkat. Intubasi saluran empedu harus digunakan pada pasien tersebut.
PTCD adalah operasi sulit yang memerlukan pelatihan sistematis jangka panjang dan penyelesaian sejumlah kasus yang memadai. Sulit bagi pemula untuk menyelesaikan operasi ini. PTCD tidak hanya sulit dioperasikan, tetapi jugakawat pemandujuga dapat merusak saluran empedu selama kemajuan.
Meskipun metode di atas dapat secara signifikan meningkatkan tingkat keberhasilan intubasi saluran empedu yang sulit, pilihannya perlu dipertimbangkan secara komprehensif. Saat tampilERCP, SGT, DJP, WGC-PS dan teknik lainnya dapat dipertimbangkan; jika teknik di atas gagal, ahli endoskopi senior dan berpengalaman dapat melakukan teknik pra sayatan, seperti TPS, NKP, NKF, dll; jika masih Jika intubasi saluran empedu selektif tidak dapat diselesaikan, lakukan tindakan sekunder elektifERCPdapat dipilih; jika tidak ada teknik di atas yang dapat mengatasi masalah kesulitan intubasi, operasi invasif seperti EUS-BD dan PTCD dapat dicoba untuk mengatasi masalah tersebut, dan perawatan bedah dapat dipilih jika diperlukan.
Kami, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., adalah produsen di Cina yang mengkhususkan diri dalam bahan habis pakai endoskopi, seperti forceps biopsi, hemoclip, jerat polip, jarum skleroterapi, kateter semprot, sikat sitologi,kawat pemandu, keranjang pengambilan batu, kateter drainase bilier hidungdll yang banyak digunakan dalam EMR, ESD,ERCP. Produk kami bersertifikat CE, dan pabrik kami bersertifikat ISO. Barang-barang kami telah diekspor ke Eropa, Amerika Utara, Timur Tengah dan sebagian Asia, dan secara luas mendapatkan pengakuan dan pujian dari pelanggan!
Waktu posting: 31 Januari 2024